一、到定点医疗机构就医的规定
参保人凭社会保障（市民）卡（下称社保卡）到医疗保险市内定点医院、定点社区卫生服务机构就医。到非定点单位就医的费用由个人自理。
二、门诊待遇
（一）普通门诊统筹
参保人在选定的门诊统筹定点医疗机构就诊结算，符合支付范围的费用（称为核准医疗费用，下同）个人支付30%,其余由社保经办机构与定点服务单位按规定结算。
（二）门诊特定病种
参保人患有《门诊特定病种目录》疾病的，在我市指定门诊病种申报机构办理特定病种资格认定手续，门诊特定病种自认定通过之日起支付待遇（恶性肿瘤病种自病种审核通过的社保年度起按规定予以支付），审核通过后在我市市内医疗保险定点医院、定点社区卫生服务机构选定1-2家，作为本人门诊特定病种就医机构，同一社保年度内不得变更。年度内发生的限额内核准费用可按一定比例联网结算（见下表），参保人支付自付和自费费用，其余由社保经办机构与定点服务单位结算。
（三）门诊放化疗
参保人经认定恶性肿瘤病种后，自其确诊之日起在公立医院门诊放疗发生的费用及门诊化疗发生的符合我市基本医疗保险药品目录西药部分抗肿瘤药物费用，经核准后计入发生费用时该社保年度住院累计核准费用。市内就医及市外转诊就医累计核准费用2万以内（含2万）部分支付比例按75%执行，其余部分支付比例按90%执行；未经核准到市外就医的，支付比例按40%执行。
门诊特定病种目录、报销比例和最高支付限额
（四）市外门诊待遇
1.市外转诊和市外急诊的门诊医疗费用按本市门诊费用报销规定执行。
2.未经核准到市外就医的，门诊病种核准医疗费的基金支付比例为40%。
3.享受特定病种待遇的参保人短期离开（1个月以上6个月以内）我市，经书面报社保经办机构备案后，短期离开期间发生的门诊特定病种费用可按市内就医规定予以支付，同时间段内，在市内发生的医疗费用不予支付，提前回我市的，应书面办理取消备案手续。短期外出手续一个自然年度只可办理一次。
三、住院待遇
（一）待遇计发
1.住院费用的基金支付比例
①参保人在市内定点医院、市外转诊及市外急诊住院的，在—个社保年度内所发生的规定限额内的核准医疗费用，基金按下列比例支付，其余由个人自付：具体如下：
就医医院级别 |
基金支付比例 |
一级医院 |
支付90% |
二级医院 |
支付90% |
三级医院 |
2万元（含）以下支付75%，其余支付90% |
备注：单次单价在1000元及以上的—次性材料费基金支付 50％ |
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②未经核准到市外医疗机构住院，所发生的核准医疗费用基金支付40％,其中单次单价在 1000 元及以上的—次性材料费基金支付 25％。
（2）住院费用的最高支付额
参保人从缴费次月1日起享受医疗保险待遇，按本人连续缴费时间（连续缴费时间是指从缴费当月起算至费用发生的连续时间）确定每社保年度核准医疗费用最高限额。具体如下：
连续缴费时间 |
支付限额（含自付部分） |
6 个月以内(含六个月) |
5000 元 |
6 个月--1年 (含1 年) |
10000 元 |
1 年--2 年 (含 2 年) |
10 万元 |
2 年以上 |
20万元 |
备注：社保年度是指当年的7月1日至次年的6月30日止 |
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（二）就医手续办理
1.住院费用联网结算
参保人办理住院手续时，出示本人的社保卡，并按医院的规定预付押金。出院时，支付自付和自费部分费用，其余部分由社会保险经办机构与医院按规定结算。
2.市外转诊手续的办理
参保人在本市三级医院办理转诊手续。经核准后应在60天内就医，其转诊证明一次有效，其中所患疾病需进行周期治疗或需回接诊医院复诊的，其转诊证明一年内有效。市外转诊需转往省内的我市定点医院。特殊危急病例急需转往市外医院抢救的，可先行转院，一周内补办转诊手续。
参保人办理了市外转诊手续，在市外定点医疗机构就医后需再向省外转诊的，由接受转诊的市外本市医疗保险定点医疗机构相关专科副主任及以上医师提出申请,医院医务（医保）处或盖章同意，报本市社保经办机构核准及备案。
因转诊医院条件所限，住院期间需到其他医院购买药品或做检查、治疗的，须有转诊医院出具的相关证明，在我市定点单位发生的费用可按正常转诊报销，在非定点单位发生的医疗费用按未经核准到市外医疗机构就医比例报销。
目前我市可办理市外转诊手续的医院有：市人民医院、中山大学第五附属医院、广东省中医院珠海医院、市妇幼保健院、市第二人民医院，遵义医学院附属第五医院、中山市博爱医院、中山市人民医院,江门市中心医院、阳江市人民医院。
精神病专科医院有：白云康复医院、珠海市慢性病防治中心。
四、费用报销所需资料
1.基本资料
（1）报销人及代办人社保卡原件；
（2）本人或监护人社保卡或本市中国、农业、工商、华润、广发、交通、光大、建设、珠海农商银行其中之一的银行帐户存折或银联借记卡；
（3）财政、税务部门统一印制的医疗机构机打收费票据原件，市内费用的在背面注明未联网结算原因并盖章（盖清晰可辨的收费章、发票专用章或财务专用章），未办理住院登记的还需提供身份核实表；
（4）医院电脑打印的费用明细清单原件；
2.住院费用还需提供以下资料：
（5）出院小结原件；（盖清晰可辨的疾病诊断专用章）
（6）住院病历（入院记录）或首次病程记录复印件；（医院病案室盖清晰可辨的章）；
属于外伤或市外急诊住院的还需提供以下资料：
（7）属交通事故：公安交警部门出具《道路交通事故责任认定书》；（交警部门盖清晰可辨的章）其中交通事故肇事者逃逸的，还须提供自发生事故之日起满六个月后由交警部门开具无法破案证明原件；（交警部门盖清晰可辨的章）
（8）属刑事案件：人民法院出具的《民事判决书》和《执行裁定书》原件及复印件；（法院盖清晰可辨的章）刑事案件肇事者逃逸的，自发生事故之日起满六个月后由公安部门开具无法破案证明原件；（公安部门盖清晰可辨的章）。