4月份，怀宁县医保部门在全县范围内
开展“织密基金监管网·共筑医保防护线”
为主题的医保基金监管集中宣传月活动
并以此次集中宣传月活动为契机
广泛宣传医保基金监管知识
鼓励群众参与到医保基金监管工作中
今天我们要通过一段问答
进一步带大家了解骗保行为和举报方式
守护医保基金安全，人人有责！
打击欺诈骗保，你我共同努力！
一、哪些欺诈骗保行为可以举报？
（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为
1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;
2.为参保人员提供虚假发票的;
3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;
4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;
5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;
6.挂名住院的;
7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;
8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为
1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;
2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;
3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;
4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;
5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为
1.伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;
2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;
3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等”倒买倒卖非法牟利的;
4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为
1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;
2.违反规定支付医疗保障费用的;
3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
二、有哪些举报形式？
两种举报形式任选其一。
①实名举报。是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。
②匿名举报。是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。
三、举报线索提供多久后能有反馈和办理？
如果举报人提供的主要事实、证据事先已经被医疗保障行政部门掌握，应自接到举报后 10 个工作日内告知举报人。对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后 5 个工作日内告知举报人不予受理的意见。
对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，视情况可以延长至3个月内办结。特别重大案件，原则上不超过6个月。
四、如何才能得到举报奖励？
只需要满足三个条件：
①举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；
②举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；
③举报人选择愿意得到举报奖励。
五、举报奖励的标准和额度是多少？
根据《安庆市欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则》（宜医保办﹝2021﹞3 号）第十五条规定：
查实欺诈骗保金额 5 万及以上的，给予 1000 元的基础上按查实欺诈骗保金额的 1%增加奖励，最高不超过 10 万元；
查实欺诈骗保金额 3 万元及以上 5 万元（不含 5 万元）以下的，给予 1000 元奖励；
查实欺诈骗保金额 1 万元及以上 3 万元（不含 3 万元）以下的，给予 800 元奖励；
查实欺诈骗保金额 1000 元及以上 1 万元（不含 1 万元）以下的，给予 500 元奖励；
查实欺诈骗保金额 1000 元（不含 1000 元）以下的，以及举报的欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额的，根据举报证据与违法事实查证结果，可视情形给予 200 元的奖励。举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，举报奖励金额增加 20%，最低标准为 500 元。举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。
每一个欺诈骗保行为
都是动了全体参保人的“奶酪”
医保基金监管，需要我们一起努力
如果发现身边有欺诈骗保行为
或疑似行为请积极举报！
举报地址：
怀宁县医疗保障局
举报电话：
0556-4621918
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一起维护自己的权益
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