华方睿保通过大模型对产品进行数字化改造，协助保险公司扩大带病体的承保尺度，实现了与保险公司、中介渠道、投保用户的多方共赢。
君龙人寿、华方睿保、手回科技合作的肺结节保险产品推向市场的过程，其实为整个保险行业提供了一个利用大模型和保险科技手段打通核保和再保环节的现实案例。
《中国保险家杂志》第30期
华方睿保总经理房峻 独家专访
（图源：Umnat Seebuaphan/iStock）
从人工到数字化智能化、从粗放式管理到精细化运营，保险行业正经历前所未有的变革，而保险科技在其中承担了不可或缺的角色，不断刺激着行业变革的神经，在产业链中的价值和作用日益彰显。
随着保险科技的飞速发展，及其与传统保险业务的深度融合，行业内公司不断通过科技手段创新保险产品，满足客户的个性化需求，并提高保险服务的效率和质量。
比如，在产品定价与设计端，保险公司通过大数据分析，保险公司可以更准确地评估和管理风险，提供更合理的保险定价，增加产品的吸引力。
在展业销售与服务端，通过图像识别和自然语言处理技术，保险公司大大提升了理赔效率；利用大数据分析客户行为和偏好，更精准地进行营销推广，将合适的产品推荐给真正需要的客户；运用人工智能技术，如聊天机器人、智能客服等，提供24/7的即时服务，提升客户服务体验。
在运营端，利用大数据和人工智能技术，保险公司建立风险预警系统，提前识别和响应可能的风险事件，减少损失。
在一些细分领域，一些保险科技公司充分利用大数据、AI等技术，对传统的保险产品进行数字化改造，让其能够扩大承保尺度，提高保险公司对患病人群的承保能力。
华方睿保就是其中的一家。
重疾险是华方睿保着力进行数字化改造的一个产品方向。
重疾险是中国保险行业非常重要的类别，目前的发展远远不能满足需求。
据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，中国慢性病患者人数预计将超过4.8亿，占总人口的30.5%。且慢性病患病呈现出年轻化的趋势，18岁及以上居民高血压患病率达25%，血脂异常达40%。
据华泰证券研究报告《重疾险的未来》显示，中国重疾险总保费在2016-2018年间年增长高达40%以上，2019年降至28%，2020年进一步降至19%。2020年受到疫情影响，重疾险新单保费出现负增长，但整体市场规模仍然庞大。2021年初重疾新规的出台也导致了客户需求的变化。
尽管重疾险市场发展成熟，但现有保单的平均保险金额仅为人民币13万元，远低于重大疾病的平均医疗费用（人民币10万至80万元）。这表明客户面临较大的保障缺口，未来有提升保障水平的空间。
《美年健康2023年度健康体检大数据蓝皮书》显示，体检人群中肺结节、超重或肥胖、甲状腺结节、脂肪肝和女性乳腺结节的标化检出率较高。男性标化检出率最高的前5位疾病或异常依次是：超重或肥胖（62.3%）、肺结节（54.5%）、脂肪肝（51.4%）、甲状腺结节（41.2%）和血脂异常（38.6%）。
女性标化检出率最高的前5位疾病或异常依次是：甲状腺结节（54.4%）、肺结节（52.7%）、超重或肥胖（38.7%）、女性乳腺结节（33.9%）和幽门螺旋杆菌感染（28.6%）。
“这些体检的人群一旦有了异常指标，其实他对自己保障的欲望，比健康人群明显要高，这是一个好的场景。”华方睿保创始人兼CEO房峻表示，但由于现有核保体系在一定程度上的保守和僵化，使得很多指标阳性的人群被保险公司拒之门外。
瞄准这一潜在的市场需求，华方睿保帮传统的主流保险产品做数字化改造，让其能够扩大承保尺度，提高保险公司对患病人群的承保能力。
就以华方睿保目前已经比较成熟的肺结节阳性人群保险产品为例，公司通过大模型、对产品的数字化改造等，帮助保险公司扩大了带病体的承保，实现了与保险公司、中介渠道、投保用户的四方共赢机制。
（华方睿保创始人兼CEO 房峻）
有医学专家预测，中国肺结节人群不少于1.2亿人，已超过糖尿病患病人数。如何针对肺结节这一很可能是早期肺癌的表现征象进行定性诊断，一直是困扰全球临床医师的难题，对其未来发生肺癌的概率进行定量预测则更加困难，这也自然导致了肺结节群体当前和未来肺癌风险概率的不确定。
而早期肺癌与晚期肺癌的医疗费用成本差异巨大，支付方无有效手段进行过程干预，最终体现为保险行业对肺结节群体的厌恶，主要表现为产品极少、费率高、免赔额高、保额低和核保政策苛刻，其中以核保政策最为突出，核保流程繁琐。
“大量百万医疗和重疾险对肺结节群体采取拒保、肺癌责任免除等核保政策，核保通过率低。这些对肺结节群体极不友好的现象，不仅加重了肺结节群体的焦虑，也增加了肺癌治疗的个人和家庭负担，间接促成中国肺癌5年预期生存率只有美国的39.4%（中国肺癌患者5年预期生存率为19.7%，美国则高达50%）。”房峻表示。
华方睿保针对肺结节的3000多个并仍在持续增加的风险规则，以及过往的相关医疗数据，进行全景式数字化建模，精细化分析肺结节的肺癌风险，从而帮助保险公司设计更宽“尺度”的保险产品，使得更多肺结节阳性指标者可以参保。
这样的精细化产品创新，首先是为保险公司带来保费增量。
根据华方睿保测算，如果将6~8mm的单发结节进行扩展，可扩大的承保人数在百万级，大概的年增量保费是数亿元，这是在触达率转化率都不算高的情况下，这样就为知道超玛产品提供了200%的增长空间。如果将6~8mm多发结节也进行扩展，那就是几十亿元的年增量保费。
其次，这样的产品创新模式从根本上改变了行业传统的模式。过去行业的一个通行现象是，只要一类产品“火了”，大小保险公司就一哄而上，然后在免赔金额、赔付比例、附加责任、免责条款等上边做文章，总之就是围绕着产品本质之外去“卷”。
“卷到最后行业就没利润了，利润都没有了，怎么去交付？怎么去发展？用户端的体验也不好。”房峻认为，没有利润了，产业链上就不会有创新动力，“所以说，保险产品的合理利润是必须的。”
保险产业链是一个复杂的系统，涵盖了保险产品设计、销售、承保、理赔、再保险、投资管理等多个环节。在科技的推动下，保险产业链正在经历深刻的变革。保险科技已经成为串联前端的销售公司、提供产品的直保公司、后端的再保险公司的关键线索。
在如何连接医疗服务生态这部分，“垂直化是目前最可行的出路。不管是技术的手段，还是服务的能力，都需要一个整体的模型给到市场各方，让各方能够清晰地看到解决市场现在面临的产品经营、营销推广、风险减量等一系列问题的解决方案。”房峻表示。
而这种基于大模型的产品思路，成为君龙人寿和华方睿保说服再保公司同意扩大承保尺度的关键所在。
为了落地肺结节项目，房峻曾经和30多家保险公司沟通过，但往往到最后，每一家保险公司都会问，“有没有合作的再保险公司？”
“然后，我们就去找再保险公司沟通，他们认为，我们的这套理论体系和欧洲定价的风险识别管理体系不一样。”房峻说道。
一家外资再保险公司中国区负责人更是直言，“这个事情没法做”。因为其中国分公司沿用的是总部的规则和方案，按照总部的内控规则，这样的创新项目需要报总部审核，而总部基本不了解，也不理解中国的市场及医疗体系情况，内部沟通成本太高。“外资再保险公司的总部也不可能为中国一地的创新项目修改规则，因为风险很大但收益短期内可能很小，他没有理由这么做。”
“这无疑是一个很大的堵点，产品创新的路径完全被堵住了。”房峻无奈道。
从中国保险行业的发展来看，市场一旦出现新的运用场景和新的需求，保险公司和销售渠道都有更强的意愿，希望能给到客户更好的、更宽的承保制度，但只要再保险公司不同意，任何产品创新就不可能走向市场。
事实上，中国的再保险制度照搬的是英国和欧洲的体系，但那套体系是不是适合中国今天的市场机制以及医疗行业的特征？这个是值得画一个问号的。
后来，君龙人寿与合作的再保公司沟通，给他们算了一笔账，如果将承保条件稍微扩大一点，“用我们大模型工具和系统，可以把风险相对小的肺结节阳性人群找出来。这样一来，保险公司可以获取不菲的保费增量，同时又对更多的患病人群规避风险提供了保险保障。”房峻说。
其实，华方睿保对原有保险产品进行的数字化改造，是目的性很强的，“就是要去提高风险识别能力，提高对风险人群的可承保能力和风险减量能力。用我们的精准模型，基于既往的真实理赔数据做支撑，可以很明确的告诉再保险公司肺结节患者未来数年的肺癌发生概率，我们还有一整套的肺癌风险减量管理方案，可以实现肺癌患者的早诊早治，提高参保肺结节患者的肺癌5年生存率和生存质量，降低肺癌患者医疗成本。”房峻表示，“当时能与再保险公司谈下来也超出我的预想，他们还同意不加费承保了。加费的话，中介公司更难卖，终端客户又觉得不划算，客情关系肯定会变糟；当然，传统经营逻辑下，风险增加后加费承保也是合理的，面多了加水，水多了加面，保险行业很多年来也一直是遵循这么个原则在经营；所以在增加风险敞口的情况下，仍能实现标保，这也体现出我们在肺结节领域的独特技术优势，也是君龙人寿、手回科技包括合作再保公司创新力的体现。”
君龙人寿、华方睿保、手回科技合作的肺结节保险产品推向市场的过程，其实为整个保险行业提供了一个利用大模型和保险科技手段打通核保和再保环节的现实案例。
直保公司在产品设计和业务流程中往往需要与精算部门紧密合作，精算部门在这一过程中承担着类似于项目监理的责任，确保产品设计符合标准，并在与再保险公司的合作中有效分散风险。如果再保险公司对直保公司提出的方案不予认同，该保险产品的推广可能会遇到障碍。
从行业结构来看，直保公司在风险分散方面需要依赖再保险公司的支持，而这一机制也让再保险公司在整个保险行业中占据重要位置。从利润表现上看，再保险公司，尤其是寿险领域的再保险公司，通常拥有较为稳健的盈利模式。
尽管这种风险分摊机制对保险行业的整体稳定性具有积极意义，但业内也有专家指出，这在一定程度上增加了直保公司的产品创新的难度。而与此同时，处于销售渠道端的经纪公司，其利润空间较为有限，且面临着较为激烈的市场竞争。商业健康险要担负起于基本医保同等重要的作用，就要求保险科技不仅发挥技术创新优势，也需要与再保、直保公司构建起风险共担的协同机制，这样才有利于技术创新推动商业健康险产品的供给测改革，以产品创新支撑起中国多层次医疗保障的体系构建。
从整个行业的角度看，中国的健康领域对核保场景关注度不够，这一环节是医学、保险和IT技术的跨学科跨行业的综合应用，也是因为太过复杂和困难，行业出现两种现象：一种是不管销售人员、客户甚至核保人能不能看懂，好不好操作，将规则简单的直接罗列到健康告知里，造成越累越多，越来越看不懂；另一种是干脆做免检告核保，惠民保以及类惠民保的短期医疗险产品比较常见，“但故意跳过的那些，基本上很快会在两三年或三五年就进入死亡螺旋，核保‘空心化’，要么把所有‘好人’都挡在外面，要么主动放弃保险人的权利，导致经营恶化。”房峻感叹道。
“现阶段保险科技公司帮助健康险行业做好核保，做好风险识别和风险减量的数字化管理，是对行业的贡献和价值最大的事情。”房峻表示。
核保是承前启后的。往前端是支持销售，支持渠道直面客户，后端决定各种成本，既决定赔付成本，也决定运营成本。所以说真正的保险企业其实是核保核赔。“只有首先把核保环节的问题解决好，才能让前端产品有更好的体验，同时又利于后端的成本控制。”房峻认为。
人工智能走到今天，保险科技的运用能不能针对社会经济运行的某一个具体场景，去解决社会发展或者行业发展的痛点问题，进一步满足老百姓的金融需求，这才是保险从业者应该去思考和践行的事情。“保险行业的社会责任是天然属性，不履行社会责任，就没有存在价值。”房峻认为。
文章源：《中国保险家杂志》第30期
华方睿保总经理房峻 独家专访
