子宫颈癌的三级预防
三级预防主要内容和措施
子宫颈癌的三级预防是指对已经确诊的子宫颈癌进行临床治疗和管理。目的在于防止病情恶化，促进疾病康复。对于子宫颈浸润癌患者根据不同临床分期规范化选择手术、放疗、化疗、免疫和靶向、姑息治疗等手段进行个体化治疗。三级预防不仅包括子宫颈癌的治疗，还包括持续随访、监测，以期早期发现肿瘤的复发转移。与此同时，对系统治疗后患者为提高生存率及生活质量，在护理过程中从身、心两方面对患者实行整体护理和康复支持，同时配合营养、体育锻炼、心理疏导等家庭、社会的支持治疗，加强患者健康保健意识，建立健康生活方式都是子宫颈癌三级预防的重要措施。
全球和中国的三级预防现状及进展
全球
根治性子宫切除术联合双侧盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除是早期无生育要求患者（FIGO分期IA1期伴有淋巴血管间隙侵犯、ⅠA2、ⅠB1、ⅠB2和ⅡA1期）的主要治疗方式。通过宫颈组织活检病理、妇科检查情况及相关影像学评估进行术前分期评估是关键。
自1987年Dargent开创腹腔镜辅助经阴道广泛子宫颈切除术以来，已填补有强烈保留生育愿望的早期年轻宫颈癌患者手术空白。随后逐步出现经腹、经传统腹腔镜或经机器人腹腔镜等多种手术路径，近几年还涌现出以宫颈锥切术和单纯宫颈切除术等非根治性保留生育功能手术为补充的新格局，使早期年轻患者在治愈肿瘤的基础上达成生育目的。
同步放化疗是FIGO分期ⅡB-ⅣA宫颈癌患者的标准治疗模式。对于ⅠB3和Ⅱ A2期的局部晚期患者可考虑手术，但鉴于肿瘤直径>4cm术后辅助放疗比率很高，亦可首选同步放化疗。
中国
在全球很多地区，尤其是发达国家，子宫颈癌发病率已经开始下降，而中国属于发展中国家，地域广阔，且各地区经济及医疗条件差异较大，一级预防HPV疫苗接种相对滞后，二级预防适龄女性子宫颈癌早期筛查率不足40%，癌前病变的规范化诊治也缺乏同质化管理，因此子宫颈癌发病形势不容乐观。
针对年轻女性的早期（ⅠA1期伴有淋巴血管间隙侵犯、ⅠA2、ⅠB1、ⅠB2和Ⅱ A1期）患者推荐手术治疗国内外基本可以达成共识，主要考虑的是卵巢保护以及维系阴道性功能的问题。但在非年轻妇女的早期子宫颈癌治疗出现一定的差异。国外学者更多推荐放化疗和手术治疗并重，而国内医患群体会更加倾向于手术治疗。同时手术路径选择的问题，2018年FIGO 指南及2021年NCCN指南均指出开腹手术是经典和标准的途径，而国内《子宫颈癌腹腔镜手术治疗的中国专家共识》指出FIGO分期IB1期且肿瘤直径≤2cm的早期患者仍可施行腹腔镜手术，但必须强调腹腔镜术中无瘤原则，减少手术并发症，规范手术质量。
图1.子宫颈浸润癌的临床诊断
子宫颈浸润癌的组织病理学诊断
子宫颈浸润癌的临床诊断如图1，根据WHO女性生殖系统肿瘤分类，子宫颈浸润癌分为鳞癌、腺癌、腺鳞癌、腺样基底细胞癌、神经内分泌癌、肉瘤样癌等。无论肿瘤类型，大部分子宫颈癌与高危型HPV感染相关，但也有少部分癌的发生不依赖于HPV。通过原位HPV mRNA检测可以明确子宫颈癌与HPV的相关性。
1、子宫颈鳞癌
鳞癌的组织学特征是异型增生的鳞状细胞突破鳞状上皮或者鳞化上皮基底膜、在间质内不规则浸润性生长，并可侵犯间质内脉管或神经纤维。绝大多数子宫颈鳞状细胞癌与高危型HPV持续性感染相关。但是单纯从组织形态学上，无法明确区分鳞癌各个亚型与HPV感染的相关性。
2、子宫颈腺癌
腺癌的组织学特征是异型增生的腺体细胞突破腺上皮基底膜、在间质内浸润性生长，少数可见脉管癌栓或侵犯神经纤维。根据HPV感染相关性、腺癌细胞及腺体结构形态特征，宫颈腺癌可分为HPV相关性腺癌、HPV非依赖型腺癌和其他类型腺癌。
3、子宫颈神经内分泌癌
子宫颈神经内分泌癌极少见，可分为小细胞和大细胞神经内分泌癌。子宫颈神经内分泌癌常呈实性片巢状浸润性生长，伴不规则坏死灶。可以合并其他类型子宫颈癌，以合并腺癌多见。
4、其他类型子宫颈癌
宫颈腺鳞癌：具有明确的腺癌和鳞癌两种分化成分，两者常混合存在，属于分化较差的组织学类型。
腺样基底细胞癌：往往因其他原因切除宫颈时偶然发现，基底细胞样肿瘤细胞呈小簇状在宫颈间质内浸润生长，可伴有部分鳞癌分化成分。腺样基底细胞癌预后较好。
肉瘤样癌：也称为癌肉瘤、恶性中胚叶混合瘤，由癌性成分和肉瘤样成分混合而成，目前认为肉瘤样成分为化生性的，因此归类为上皮性恶性肿瘤。
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资料来源
《中国子宫颈癌三级规范化防治蓝皮书》，人民卫生出版社
参考文献
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