一、医保政策新变革，癌症患者迎曙光
2025 年 1 月 1 日起，癌症患者医保政策迎来重大变革，为众多癌症患者带来了曙光。此次医保政策的调整涵盖了多个方面，包括抗癌药物纳入医保、恶性肿瘤日间治疗费纳入医保以及支付方式的调整等，这些变化对于癌症患者来说意义重大。
（一）抗癌新药入医保，经济负担大减轻
2024 年医保目录新增了 91 种药品，其中肿瘤用药占比最高。在这些新增的肿瘤用药中，不乏一些高价抗肿瘤药物成功进入医保目录，为癌症患者带来了新的希望。例如拉罗替尼、瑞普替尼等备受关注的 “天价” 药物，以及舒沃替尼、德曲妥珠单抗、依沃西单抗等高价药物，均成功进入了新医保目录。此外，医保谈判目录中 13 种抗肿瘤药物适应症进行了扩展，去年医保谈判的 9 种抗肿瘤药物今年进入常规药品目录。
国家医保局在调整医保目录时，特别关注那些能够满足重大疾病治疗需求的药品，使原来价格昂贵、普通百姓可望不可及的肿瘤药能够惠及广大患者。目前，肿瘤已经成为严重威胁国民健康的重大疾病，临床对肿瘤药的需求量很大，治疗费用持续攀升已成为占用医保基金最大的领域之一。本次新增的 26 个肿瘤药中，又以肺癌用药占了最多，足足有 12 款。肺癌在中国，发病率和死亡率都位于各类癌症之首，肺癌的药物治疗经历了从化疗到靶向治疗、免疫治疗转变，肺癌病人的生存期不断延长。
（二）日间治疗新举措，方便患者减负担
兰州市将于 2025 年 1 月 1 日起把恶性肿瘤的日间治疗费用纳入医疗保险报销范围。这一政策的推出，将极大地缓解患者及家庭的经济压力。癌症患者面临的最大挑战之一，除了病痛的煎熬，便是高额的医疗费用。而这一政策的实施，将使得恶性肿瘤患者在日间接受治疗的同时，依旧能够享受医保报销，减轻负担。
将恶性肿瘤的日间治疗纳入医保支付，背后有诸多考虑。针对恶性肿瘤的早期诊断与治疗是降低病死率和改善生存质量的有效手段。通过日间治疗，患者可以在早上进行治疗，下午便可以回到家中，不仅缓解了医院的床位压力，也提高了患者的幸福感。参保患者只需提交医学诊断，若符合日间治疗的条件就可以申请享受医疗保障。这样一来，对于许多家庭而言，可以避免长期陪护带来的经济压力。同时，患者也能在日常生活中更好地照顾自己，平衡心理健康。
兰州市还选定了具有日间治疗条件的 12 家三级医疗机构，确保患者在合适的环境中接受治疗。在享受医保待遇时，职工医保与城乡居民医保也将有效配合，确保大部分患者的医疗费用得到保障。职工医保报销比例与住院相同，而城乡居民医保报销比例高达 75%。
（三）支付方式新调整，规范医疗控费用
DRG/DIP 付费方式的改革，以及特例单议机制和除外机制，对癌症患者医保支付产生了重要影响。随着医保支付方式改革的深化，商业健康险与基本医疗保险之间的衔接与互补作用日益凸显。基本医保基金很好地解决了 “广覆盖、保基本” 的问题，但部分创新药械由于研发周期和成本投入较大，短期内进入医保较为困难或者进入医保的定价比较保守。
面对 DRG 改革可能带来的某些高端治疗或自费项目的限制，商业保险可以在优化产品服务供给，设计产品覆盖这部分未被基本医保充分涵盖的需求，及时替医保、医院补位，填补患者费用和医疗服务获取的缺口，提供更多多层次、优质先进的医疗选项。2.0 版的分组方案更加细化精准，在调整的重点上高度关注了之前临床反应比较强烈的重症、血液、肿瘤这些重点学科，对这些学科的分组做了进一步的细化。同时，对于特例单议机制专门作出规定，就是要解决一些住院时间比较长、危急重症、新药、新技术这些患者的支付，医疗机构可以申请特例单议，医保部门经过审核后，可以按照项目付费或调整支付标准，确保这些患者能够得到合理充分的诊疗。
二、医保支付全解析，不再一头雾水
癌症患者医保支付涉及多个方面，了解这些内容对于患者和家属至关重要。下面将详细介绍癌症患者医保支付的各个途径及相关要点。
（一）主要报销途径：城居保、职工保险和新农合
城居保、职工保险和新农合是医保的主要内容，也是患者第一次报销的主要途径。
1. 城乡居民医疗保险报销流程及材料
以城乡居民医疗保险报销为例，患者入院时需先缴纳住院押金住院。出院时，到医院住院收费处办理出院费用结算，然后将住院收费总清单、参保人的医保卡和身份证、出院诊断说明书、出院小结（需加盖公章）、住院病历复印件、发票等材料整理到一起，前往设立在医院的医保办进行现场结算。
门诊也可进行部分医保药物报销，一般直接开医保价格。
2. 职工医疗保险报销流程及注意事项
职工医疗保险报销流程与城乡居民医疗保险类似，但在住院前或住院 24 小时内需要办理职工医保登记。出院时办理的内容和城乡居民医疗保险类似。
虽然职工医保不需要打印费用清单、病历就可以报销，但建议打印留存，以备将来可能用到。
3. 新农合报销流程
目前新农合在大部分地区已和城乡居民保险合并，报销流程与城乡居民医疗保险几乎一样。
（二）二次报销渠道：大病医保
大病医保是专门为治疗大病产生的高昂治疗费用而设立的，是癌症二次报销的主要渠道。
1. 报销条件
在一个自然年度内，合规医疗费用（自费）大于上一年度各地居民人均收入，且参保人需要有城乡居民医疗保险和（或）职工医疗保险，即可报销。
2. 报销流程
参保人员需要将参保人身份证、参保人医保证或医保卡、住院费用汇总清单，出院诊断说明书、出院小结（需加盖公章）、住院病历复印件、发票等材料送往当地定点医院（一般是各县市三级或二级公立医院）医保科，并填写相关表格进行初审。
定点医院将初审合格参保居民信息报各城镇医疗保险机构审核。
最终审核合格的参保居民由各城镇医疗保险经办机构组织发放大病医保报销款，同时也会通知参保人。
3. 阶梯式报销特点
大病保险目前采用阶梯式报销，自费越多报销比例越高。如：2 万元到 5 万元的患者，可报销 50%；5 万元到 10 万元的患者，可报销 60%；10 万元以上的患者，可报销 70%；最高报销上限为 30 万元。
大病医保的报销年限一般在肿瘤的首次确诊或复发之日起最多两年，但中药治疗可享受五年。
（三）门诊慢病报销
门诊慢性病是针对治疗周期长、病情相对稳定、短期内无法治愈的疾病，如恶性肿瘤等。
1. 报销条件
参保人需要患有当地医保所列的慢性病种之一并符合诊断基本标准。
2. 申请材料
居民身份证、社保卡原件和复印件；近期一寸免冠彩色照片一张；与申报病种相关的住院病历复印件（加盖医院住院病历复印专用章）；相关的影像学资料（如 X 光片、CT 片及检查检验报告单等）。
3. 报销流程
按当地社保局或者医院的要求，填写《重症慢性病认定申请表》。
符合条件的患者将可以得到一个门诊慢病的小册子。
以后每次去医院门诊就医买药时，出示这个小册子，就能享受门诊慢病的报销。需要注意的是，有些地方门诊慢病的报销是一年一次，而有些地方则是在当日就诊结束后就能报销。
一般有起付线（一般需要大于 600），超过起付线的部分才可以报销。如，某退休慢性病人员今年买了 1000 元的慢性病药品，那他个人先要出 600 元，剩下的 400 元自己只用出 180（退休人员报销比例为 55%）元，余下的 220 元由医保支付。等于个人只出 600+180=780 元。
（四）特殊门诊报销
特殊门诊是诊治包括癌症在内的特殊疾病的门诊。
1. 报销条件
参保人需要患有当地医保所列的特殊病种之一并符合诊断基本标准。
2. 报销材料
参保人的身份证原件和复印件，两张近期一寸免冠照片，户主的银行卡或存折复印件（如果是家人代申请，还需要带上户口本及复印件），原始门诊病历、住院病历（需加盖公章）、检查资料的原件和原片（如 CT、核磁等），社保证等。
3. 与普通门诊的区别
一些大病和慢病不一定需要住院，在门诊也可以做治疗，所以设立了特殊门诊。普通门诊主要针对一般疾病的诊治，而特殊门诊针对特殊疾病，如癌症等。特殊门诊的报销条件和材料相对普通门诊更为严格和复杂。
三、读懂医保报销单，明确费用分担
癌症患者在就医过程中，常常会对医院发票上的各种费用名词感到困惑。下面将帮助患者理解这些名词，明确医保支付和个人承担的费用。
（一）名词解释清晰，费用分担明确
医保统筹基金支付：是指医保结算时，由医保基金报销的医疗费用。这部分费用属于医保三大目录内的相关费用，按照医保规定的报销标准计算后，直接由医保基金支付，完全不需要个人花钱。例如，癌症患者的住院治疗医疗费、特殊门诊费用（如癌症放化疗、肾透析、器官移植后抗排异治疗等）以及急诊抢救后收入院的病人，住院前留观 7 天内的费用等都可能由医保统筹基金支付。具体标准根据参保类型（职工医保、城乡居民医保）以及医院等级的不同而有所不同。
附加基金支付：地方附加基金支付的部分因城市政策不同而有所差异。
个人账户支付：医保有两个账户，统筹账户和个人账户。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费也有一部分会计入个人账户，这些钱就是医保卡里面的个人账户余额。个人账户可以支付很多费用，包括定点药店买药、门急诊的医疗费用；基本医疗报销统筹基金起付标准以下的医疗费；医保报销范围内，按比例应该个人自负的费用。
个人自付：是指由个人负担的属于医保三大目录范围内、但按政策规定需由个人自付部分的费用。这部分费用，可以先用医保卡个人账户里的钱进行支付，不够的话再用现金（微信 / 支付宝 / 银行卡）支付。
个人自负：通常指自负段的概念，是指当年医保个人账户用完后，需要以现金方式支付的个人自付费用。目前门诊医疗费用的自付部分通常分为三段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。对于自付的费用，参保人员优先使用当年账户；当年账户用完后进入自负段，这一段医疗费完全由个人自负；年度内自负累计超过规定额度后，进入统筹基金与个人共负段，医疗费用根据医院等级，由医保统筹基金与个人按不同比例分担。
个人自费：医保统筹支付和自付支付的对象都是医保范围内的项目。而个人自费指的是医保三大目录范围外的自费药品、自费医疗服务项目、自费医用耗材，这些医保都不给报销，需要我们全额自费承担。比如医保不能报销的靶向药、进口药、特效药等，以及虽然在医保目录内、但在医院买不到的外购药，这些费用都是完全自费的。这部分费用不能用医保个人账户里的钱支付，只能用现金（支付宝 / 微信 / 银行卡）支付。
（二）两个定点与三大目录
两个定点：两个定点是指定点医疗机构和定点零售药店，通称定点医药机构。只有与医保部门签订了服务协议的医疗机构和零售药店，给参保人员提供的医药服务，才能纳入医保结算范围。在非定点医药机构看病、买药的费用，医保不予报销。
查询定点医疗机构和定点零售药店的方式有很多，比如可以通过国家医保服务平台 APP 查询；在支付宝激活医保电子凭证（医保码）即可查询；手机微信小程序微信搜索「全国医保定点医疗机构查询服务」、「全国医保定点零售药店查询服务」；还可以电话咨询参保地医疗保障局医保咨询服务热线：参保地区号 + 12393。
三大目录：医保报销主要看医保三大目录，分别是医保药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录。
医保药品目录：国家医保药品目录原则上每年都会进行一次调整，分为「甲类药品」和「乙类药品」。「甲类药品」是指临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品，甲类药品报销金额 = 药价 × 报销比例。「乙类药品」是指可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比「甲类药品」价格或治疗费用略高的药品，包括协议期内谈判药品，乙类药品报销金额 =（药价－药价 × 个人先行自付比例）× 报销比例。医保目录外药品，俗称「丙类药品」，医保不予报销，需要自己全额自费购买。
医疗服务项目目录：和药品目录一样，医疗服务项目同样分为「甲类」和「乙类」。「乙类」项目同样需要由参保人先自付一定比例的费用，然后由医保按规定比例报销。
医用耗材目录：国家医保局正逐步制定全国统一的医用耗材医保目录。根据学科、用途、部位、功能，医用耗材共有 17 个一级分类。
此外，自治区本级统筹区开通定点医疗机构和定点零售药店 “双渠道” 购药，90 种国家谈判药品、参照国家谈判药品管理的药品，涉及 20 个门诊特殊慢性病病种，包括患者用药需求较大的高血压、糖尿病、慢性肝炎等治疗用药 14 个，以及治疗需求迫切的抗癌靶向药 40 个。参保人员使用门诊特殊慢性病目录内药品，在职人员在定点零售药店取药的，统筹基金支付 70%；属退休人员的，由统筹基金支付 75%。需注意的是，统筹基金支付有起付标准、年度最高支付限额，起付标准、年度最高支付限额按照本统筹地区现行门诊特殊慢性病待遇政策执行。已开通门诊特殊慢性病购药结算服务的自治区本级定点零售药店，均同步开通国家谈判药品及参照国家谈判药品管理的药品结算服务。
四、新政策带来新希望，共同抗癌路更宽
2025 年癌症患者医保政策的变化为广大患者带来了新的曙光，新政策不仅在经济上为患者减轻了负担，更在心理上给予了他们战胜病魔的信心。在这条充满挑战的抗癌之路上，积极关注新政策、合理利用医保资源，同时社会各界共同努力，为癌症患者撑起一片天，将成为战胜癌症的关键。
（一）积极关注新政策，合理利用医保资源
癌症患者及家属应积极关注 2025 年医保政策的变化，及时了解医保报销范围和最新治疗方案。通过与医生沟通，结合自身病情，制定更优的治疗方案。
例如，面对新的医保政策，许多癌症患者对治疗方案产生了新的思考。以肺癌患者为例，在医保目录调整后，新增了多款肺癌用药，如伊鲁阿克等多款 ALK 靶向药物将于 2025 年 1 月 1 日起实现全线报销。患者及家属可以与医生充分沟通，了解这些药物的适应症、疗效和副作用，根据自身情况选择最适合的治疗方案。
同时，患者及家属还可以关注医保政策中的两个定点和三大目录。了解定点医疗机构和定点零售药店的查询方式，确保在医保范围内就医和购药。熟悉医保药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录，明确医保报销的范围和标准。
（二）社会共同努力，为癌症患者撑起一片天
癌症防治是一项系统工程，需要政府、医疗机构、药企、慈善组织、志愿者等社会各界共同努力。
政府在癌症防治中起着重要的作用。制定和实施相关政策，提供公共卫生服务，建立癌症监测和数据收集系统，为政策制定提供科学依据。推广癌症筛查和预防措施，提高公众的癌症防治意识和参与度。鼓励和支持企业参与癌症防治工作，推动企业履行社会责任。
医疗机构是癌症防治的核心力量。开展癌症筛查和诊疗，提供专业医疗服务和研究。不断提高医疗技术水平，优化治疗方案，为癌症患者提供更好的治疗效果和生活质量。同时，医疗机构还应积极参与医保政策的执行，确保患者能够及时享受到医保报销的福利。
药企在癌症防治中也发挥着重要的作用。加大研发投入，不断推出新的抗癌药物和治疗技术。积极参与医保谈判，降低药品价格，提高药品的可及性。与医疗机构合作，开展临床研究，为癌症患者提供更多的治疗选择。
慈善组织和志愿者也是癌症防治的重要力量。慈善组织通过筹集资金、提供医疗援助、开展癌症预防宣传和教育活动、为癌症患者提供心理支持和关爱服务等方式，为癌症患者提供帮助。