医保成为民营医院头顶的“达摩克利斯之剑”，该如何破解？- 大数跨境

尚医云

2020-12-22

导读：日前，上海市人民政府网站发布了《关于进一步加强医疗机构价格行为管理的通知》（以下简称“《通知》”）。《通知》

日前，上海市人民政府网站发布了《关于进一步加强医疗机构价格行为管理的通知》（以下简称“《通知》”）。《通知》特别提出，要对医疗机构违法违规收费行为采取“零容忍”态度，坚决遏制医药价格违法行为；同时，还要求卫生健康行政部门将规范医药价格行为纳入医疗机构等级评审、大型医院巡查、医疗机构校验等工作的重要检查内容，对于造成恶劣社会影响的价格违法行为的医疗机构，作出“黄牌”警告，医疗机构不良执业行为记分记录等处理。

这份通知，可以看作是国家卫健委《医疗机构内部价格行为管理规定》文件在省市地方上的落实。但值得注意的是，《通知》并没有特指“管理公立医疗机构”，也就是说，民营医院的收费情况，也有很大可能在接下来的行动中，接受监督检查。

今年1月初，国家卫生健康委、国家中医药管理局联合发布了《医疗机构内部价格行为管理规定》，明确了公立医疗机构执行“内部价格行为管理”的二十八条规范，也建议非公医疗机构“参照执行”。今年5月，国家市场监督管理局发布的《关于对知名医院等机构被冒牌问题开展清理整治的通知》文件中，也提到“坚决查处营利性医疗机构价格违法行为”，加强对营利性医疗机构收费行为的监督检查，重点检查医疗服务、药品及医用材料未按照规定明码标价、价格欺诈等价格违法行为。

这就表明，“价格管理”算得上是今年国家及地方监管上非常重视的一个关键性课题。而对于民营医院来说，即使暂时没有国家下达的硬性规定，民营医院也该高度重视“价格管理”了。

严格的价格管理说到底是为了维护医保基金的稳健。医保基金是保障参保人员基本医疗的专项基金，是参保人员的健康保障基金，尤其是大病及经济困难的参保人群的“救命”基金，保障和守护医保基金的安全不仅是国家监管部门的责任，更需要医药机构和参保人员的共同努力。

国家医保局自2018年5月成立以来重拳打击“医疗骗保”，据医保局官方数据显示，截止2018年末短短半年时间共检查定点医药机构27.2万家，查处违规机构6.63万家，核查存在疑似违规行为的参保人员2.24万人，暂停医保卡结算8283人，行政处罚77人，移交司法机关487人，共追回医保资金10.08亿。2019年威海市开展打击欺诈骗保“风暴行动”。公安、卫生健康、市场监管、审计等部门成立4个检查组对区市进行交叉互查，通过现场稽查、拉网夜查、病历审核、大数据比对等方式，实地重点检查116家定点医药机构，后台筛查2100余家，暂停服务协议25家，取消服务协议25家，行政处罚7家，追回违规医保基金320余万元。

医院作为医疗服务的提供者，不仅承担着治病救人的诊疗任务，在医保层面上医疗机构是医保基金结算的流入单位，因此医疗机构对于维护医保基金安全也是责无旁贷，既要做好自身合理合规使用医保基金，也应该配合监管部门共同管控好医保基金。

医疗机构如果要获得医保授权，进行信息化管理是最基本的要求。在落实规范诊疗、合理治疗、合理收费、确保医疗质量的问题上，云HIS系统发挥的作用与传统HIS系统可谓旗鼓相当。但对基层医院而言，云HIS系统更便宜、更便捷，能保证基层医院在医疗质量管理方面获得可与大型医院媲美的同等的系统支撑。最关键的，具备信息化管理系统是获得医保的前提条件。

尚医云·云HIS 界面截屏

在尚医云云HIS系统上，基层医院能够建立完整的诊疗项目清单，根据医保局的药品编码将收费项目编码统一录入系统，所有药品目录都会进行对应编码并统一管理。云HIS系统严格管理用户权限，指定专人对药品项目的增减进行维护，对医院里的非授权科室人员增减服务项目以及药品材料目录权限进行限制，这有利于医院相关科室人员严格遵循医保各项规则要求，有利于保障医院收费的准确性、规范性。防微杜渐，避免发生人为失误，甚至被认为是恶意骗保，取消医保定点资格。

云HIS系统实现了严格控制系统中各模块的内容，引导医药机构分级诊疗和合理用药，逐步规范民营医院医疗行为，不仅确保医保基金支付安全，还能极大提升人们就医体验，为民营医院赢得公众信任，并在市场中占据一席之地创造了有利条件。