全球排行第二优
台湾健保模式全揭秘
台全民医保能否为大陆借镜？
《凤凰周刊》2010年10期 《凤凰周刊》 嘤鸣
【内容摘要】随着人口老龄化、环境恶化等因素带来的医疗负担加重以及医疗成本迅猛增长，低费率、高福利的全民医保在各国各地区都越来越难以维持。台湾曾以优质低价的公共医疗服务赢得全球第二优医保系统的国际声誉。不过眼下，它们正面临与老牌福利社会相似的“善门难久开”的困局。本文将探究台湾医保制度成败奥秘，并呈现港台地区正在进行的新的医保改革尝试，以期为中国内地提供视距最近的借镜和较大历史跨度的认识和评价。
2010年3月21日，美国医疗保险体系迎来历史性变革：众议院以219票赞成、212票反对艰难通过了奥巴马极力推动的医改案。此举意味着，继中国承诺将于2020年实现全民医保的目标后，又一个大国加入全民医保“全球化梦想”。
然而，目前看来，无论对于正在推动实施还是早已实施全民医保的政府，全民医保实属一个“艰难的公平”。随着人口老龄化、环境恶化等因素带来的医疗负担加重以及医疗成本迅猛增长，低费率、高福利的全民医保在各国各地区都越来越难以维持。在一个民主政体的国家或地区，当医疗福利制度遭遇财政瓶颈时，执政者要通过民主议事收缩福利或加收保费都万分艰难。因此，德、英等老牌发达国家早因“食之者众，生之者寡”，屡次将沉疴累累的全民医保体系送上手术台，却难以找到能顺利通过民意关且行之有效的手术方案；在美国，奥氏医改还未付诸实施，就被“它是历史性成就还是历史性错误”的争议包围。
在华人世界，香港和台湾是两个率先实现全民医保的地区，尤其台湾曾以优质低价的公共医疗服务赢得全球第二优医保系统的国际声誉。不过眼下，它们正面临与老牌福利社会相似的“善门难久开”的困局，以至于“完美医保”实难为继，台湾卫生负责人只能以辞职相博，促请变革。
本刊此时刊发台湾、香港根植于各自社会土壤的医保系统完整过程，探究台湾医保制度成败奥秘，并呈现港台地区正在进行的新的医保改革尝试，以期为中国内地提供视距最近的借镜和较大历史跨度的认识和评价。
3月17日，台湾卫生署长杨志良确定打消辞意，留任原职。10天前，杨志良用薄薄的一纸辞呈，向他的长官“行政院长”吴敦义和“总统”马英九叫板，警告他们，也警告所有民众：“全民健康保险”因为入不敷出，就快要山穷水尽，无以为继，台湾社会即将退回“前健保时代”。
台湾全民健保开办15年，曾经被《经济学人》(The Economist)杂志评鉴为全球第二名的健保制度，仅次于老牌福利国家瑞典。1995年3月1日，它在民众期待和国民党“为选举服务”的目的下匆匆开办。它由政府统筹控管，不以营利为目的，因此民众只需缴交低廉的保费，却能享受小自感冒大到癌症化疗的全套健康医疗服务。
然而，水能载舟亦能覆舟，台湾健保成于物美价廉，也败于物美价廉。因为忌惮民意反弹，15年来当局只调涨过两次费率，再加上药价控制不当，以及使用者“不用白不用”心态下造成的浪费，“亏损”已成台湾全民健保的常态。
杨志良此次不惜以官位相搏，虽然成功说服执政者同意调涨费率，但已经是“七年之病，求三年之艾”，为时已晚。要想让健保恢复元气，还要看接下来的“二代健保”方案能不能顺利推动。
从倾家荡产到25元人民币
32岁的程晓伟（化名）是台湾一家纸媒的记者，他的月薪是5.4万元新台币（以下货币单位无特别注明皆为新台币，五元新台币约合一元人民币），每个月他的工资里需要扣除756元，单位和政府会分别添上1512元和252元，一共会有2512元（个人、公司、政府缴纳比例为3：6：1），用来缴纳全民健康保险费。
凭一张健保IC卡，去年他一共就医12次，包括内科、牙科、中医等，每次他只需付100200元的挂号费和少量检查费(约合人民币20~50元)，就可享受免费的医疗服务。
事实上，只要你是一位台湾居民，甚至只是在那工作或居住满4个月的“外籍”人员，都会被要求依法参加“全民健保”，这样一旦生病，你就可以到任何一家医院自由就诊，小到牙痛大到癌症，医疗开支均可由“健保”埋单。其给付的范围包括门诊、住院、牙医、中医、检验检查、居家护理、处方药品、预防保健8个方面。
“健保”买单后，自付比例十分低。例如，做个全身检查，在最好的医院，都只需要付20％的检查费，而且以300元为上限。哪怕你患上重病需要住院，此时个人也需要负担一部分费用，但仅限于病房的使用费，如慢性病房根据时间只需个人支付5％、10％不等，急性病房则是30天以内个人负担10％、61天后个人负担30％，收费均十分低廉。如果病人实在支付不起，可以选择四人（以上）的病房，便可省下病房费，全部由健保买单。
台湾《中国时报》2010年2月的报道指出，“洗肾”是治疗糖尿病、尿毒病等手段之一，而台湾洗肾人口比例全世界第一，这些病人有些时候每个礼拜都会去趟医院“洗肾”。敢如此频繁去治疗，只因为台湾健保会全额支付。
不过，台湾的穷人家庭不幸在1995年前患上重病的话，恐怕是另外一种情形。在1995年3月1日前，台湾民众也经历过一段“看病贵、看病难”的日子，“生重病”对于很多家庭来说几乎是“倾家荡产”的同义词。
当时的台湾《联合报》，曾报道过这么一个故事：一位在宜兰开面包店的林姓男子，儿子罹患血癌，他关掉了面包店，和儿子一同住进台大医院，准备长期抗战。但这实在不是他打得起的战争，每天要打的“生长激素”，一毫升5500元。林家向县政府申请了一年的低收入户补助，总计30万元，一个月就弹尽援绝。
林家人后来如何？这篇报道没有交待。但类似林家际遇这样的催泪弹，一段时间就会在媒体上爆发一次。媒体的呼唤成为医保改革的“催化剂”之一，而更重要的“催化剂”是台湾政治、经济的全面发展。
在1995年施行“全民健康保险制度”前，台湾的健康保险制度可以归纳为四大种类，即军人保险、公教人员保险、农民保险和劳工保险。每个大类下面还有若干分险，总计11种。当时台湾人口近900万，除去这四类有保险的人士，约40%的台湾人没有任何医疗保险。即使是这四类健保，除了军人保险外，另外三种保险业务也是残缺且混乱。
进入1990年代，在台湾经济增长迅猛的同时，人口平均寿命延长，台湾地区逐渐迈入老龄化社会，老人的健康维护问题成为台湾的社会话题之一。而没有保险的人群中，14岁以下的儿童和65岁以上的老人居多，这给个人和家庭带来极大负担。一时间，医疗保健问题成为社会福利追求的核心。
强烈的舆论压力和民众需求逼得当时的国民党政府，必须拿出一套能让民众安心的健保制度。而此时的台湾也的确有资本设计一套覆盖全民的健康保险制度了。蒋经国执政后期，解除戒严后，两岸关系有所缓和，军事预算比例下降，加上上世纪80、90年代的台湾经济增长十分迅速，创造了“台湾钱淹脚目”的奇迹，台湾当局的财政收入也“水涨船高”。
正是在以上诸种背景下，1994年7月19日，由国民党牢牢掌控的“立法院”通过了“全民健保法”，来年3月1日“全民健保”正式上路。
全民健保方案诞生记
身为台湾公共卫生学界大佬，杨志良当年就以教授身份参与了这个全民健保规划。他接受媒体访问时回忆，最早依国民党政府的规划，全民健保要到2000年才开办。但1989年，当时不太得人望的“行政院长”俞国华在“立法院”做施政报告时，“立委”原本没什么反应，直到俞国华宣布全民健保可以提前4年于1996年开办时，现场竟然响起一片热烈的掌声。
全民健保自此愈来愈成为施政的焦点议题，接下来的“行政院长”李焕宣示提前到1995年开办，郝柏村再提前到1994年。到了1993年年中，连战指派副院长徐立德成立评估小组，把全民健保法通过的目标日定在1994年下半年。
“1994年下半年”这个目标期限，为的是政治操作。因为1994年年底是台北、高雄市长和台湾省长的选举，在台北市，国民党提名的黄大洲遭到民进党陈水扁和新党赵少康的强力挑战；台湾省长选举，民进党推出以清廉著称的陈定南，迎战宋楚瑜。
为了稳住即将到来的省长选举，更为了1995年年底的“立委”选举和1996年3月的首次“总统”直接民选，国民党必须推出能让每一个人打从心里觉得受惠的政策，开办全民健保是王牌中的王牌。
但根据台湾《天下》杂志当时进行的民意调查，有超过80%的民众认为应开办全民健保，不过只有22%的人认为全民健保可以由政府完全规划执行。另一个问题是，如果全民健保办不好，谁该负最大的责任，28.8%（该问题选项下的最高比率）的人回答是“立法院”。
今天拿着这份民调，对照后来的立法过程，不能不说，台湾老百姓对这块土地上的政治人物有超乎寻常的清醒认识。
要观察全民健保立法过程，可以分成两个阶段：第一阶段是1994年7月以前，“全民健保法”从无到有。那时“行政院”提出的版本，在“立法院”就已经受到同党“立委”、民进党版和个别委员提出的许多修正案，大幅度地增加支出，减少收入。
健保制度的要素，也正是各版本搏弈的焦点。以下就举“费率”和“政府、劳动者、雇主三方保费分担的比例”这两个关键要素，呈现台湾的全民健保法从政府规划之初，到立法完成后，其间发生了多少变化。从中可以观察，一个福利制度要稳健长久地经营，要遭遇多大的挑战。
就费率而言，政府原本提出的保费比率，是授权政府在4.5%到6%之间机动调整，但之后经过妥协，把下限调降为4.25%。这也成为健保开办时的费率。
仅保费负担比例，就出现了四个版本，包括：国民党“立委”党团提出的劳工本人：雇主：政府为3：6：1；国民党立委黄昭顺主张2：6：2；民进党的主张是劳工和雇主为2：8或者2.5：7.5的比率分摊。在立法完成之初，原本政府守住了“3：6：1”的底线，但到了1995年2月，健保正式开办之前，为了顺利通过其他配套修法，国民党政府让步，改为“2：7：1”，也就是民众原本要负担两成的保费，现在把其中一成转嫁给政府。
这些修正造成多大的影响？例如费率从4.5%降到4.25%，导致政府每年支出增加120亿元；而保费负担比例退守为“2：7：1”，再使政府每年必须再多负担200亿元。
也就是说，从1994年健保法送进“立法院”讨论到1995年3月健保开办前，健保制度就比政府原先规划的版本，增加近320亿元的负担。最初的规划再怎么宽裕，也经不起这样的摧折。
当时“财政部长”林振国被问到财务问题，无奈地说：“只有增税一途了。”一再呼吁要慎重规划健保财务的民进党“立法委员”沈富雄则讽刺地说：“人民认为是福利，就给他福利吧！教育选民，不是我们的责任。”
立法完成后，健保正式于1995年3月1日开办，这时“立法委员”们如大梦初醒似地发现，健保是一个取悦选民的绝佳工具，因此纷纷提出修正案，设法减轻普遍或特定团体民众的负担。
于是，“立法院”1995年下半年的会期中，健保法修正案像雨后春笋一样冒出来，其中最重要的，是民进党提案将费率从4.25%再降到3.75%。如果这个版本通过，健保保费一年将短收622亿元。
其他版本，也几乎都只有一个重点：减少选民的荷包支出。甚至包括“行政院”提出的修正案，也将劳工的费率计算基准限制在3.6万元，此外，“行政院”还打算放宽低收入户认定标准，以及减免山地居民(高山族)和离岛民众的保费。这些措施，用意在固守劳工这个“大票仓”，以及原住民和离岛等“铁票区”，但它也会使健保局一年短收超过百亿元。
2008年大选后接掌马政府卫生署长的叶金川，当年正是中央健保局总经理。他说：“如果一定要依民进党版来办健保，那健保就不必办了。”接着他又有气无力地补了一句：“办不成也好啦。”而沈富雄索性在“立法院”对前卫生署长张博雅说：“如果我是你或健保局总经理，这些版本都通过的话，我就去跳楼。”张博雅满脸苦笑，无言以对。
眼看着情势日渐失控，国民党政府紧急叫停，搁置了1995年下半年这一波修法，让健保免于继续失血。
当时还是公卫学者的杨志良，在健保开办以前，就预期到政治极可能会粗暴地干预健保，其中当然包括国民党为了选举考量，在一切还没有准备好的情况下，就强令在1995年3月1日实施健保。
“健保的实施日期应是视现实条件而定，而非政治需求而定”，杨志良在“立法院”举办的一场座谈会上，批评“行政院”一再宣示全民健保要在3月1日开办，不仅没有考虑到现实医疗环境能否配合，连政府早就应该公告的多项重要法规都还在“审查中”，“充分暴露了‘行政院’在全民健保政策上的进退失据，以及政治高于一切的考量方式”。
政治干预造成健保亏损，不仅仅发生在健保推出当年，事实上，这一问题一路延续下来，不只未改善过，还会有恶化，比如1999年的调降眷口数。
这里必须解释一下“眷口数”这个概念：前头说过，受雇者的保费是由受雇者自己、雇主和政府共同分担，但受雇者的未成年子女及父母等家眷，是挂靠在受雇者名下加保，换言之，雇主和政府也要分担被保险人家眷的保费。
但每人家眷数目不一，为了保护家眷多的劳工不会被解雇，健保制度订定每户眷口的上限为五人，超过五人就不用付费，但一样享有保险。但到了1999年，在“民意”的压力下，“立法院”通过将眷口数从5人调降到3人，雇主和劳工一下子省了两个人的保费；再者，如果民众成心钻法律漏洞，让自己和兄弟姐妹的家庭“两户并成一户”，就能节省更多的保费。
“立法院”决议调降眷口数时，正值连战、宋楚瑜和陈水扁三强竞逐“总统”的前夕，调降眷口数和这场选举有没有关系？大家心照不宣。但更直接的影响，就是在调降隔年，健保年度收支就从勉强平衡转为亏损66亿元，对健保的伤害可见一斑。
回顾这段历史，从1994年的立法过程、1995年3月的匆忙上路到下半年的修法大战，再到1999年调降眷口数，15年来健保的历史，虽然是迎合民意的民主成果，但从今天其经营的难以为继来看，也同时是一页“政客为刀俎，健保为鱼肉”的负面教材。借着残害健保取得政治利益的，甚至包括执政党自己。原因无它，逐步民主化的台湾，选举的压力愈来愈大。
“便宜又大碗”的制度
1994年7月19日，由国民党牢牢掌控的“立法院”，通过了“全民健保法”，隔年3月1日全民健保正式上路。全民健保15年来，除了费率调涨过两次、眷口数调降过一次以外，基本运作方式没有太大的改变：
首先，民众要以薪资为基础，缴交健保费。举调涨前的费率为例，健保费是民众的投保薪资乘上4.55%。如果投保薪资是33300元，每月保费就是1515元。这笔钱由地方政府、雇主和民众以4：3：3的比例分担，也就是地方政府每月要为参加健保的民众缴600.5元，由公务预算拨入健保局；雇主和民众各缴给健保局455元。
保费基准原则上是以被保险人的薪资为基础，但不是直接用薪资计算，而是在53000元和15800元之间分46级，雇主要选择和员工薪水最接近的数字作为基准。但可以想象，将高薪低报以求节省保费的情况非常严重。
如果被保险人本身就是企业主，政府就不再分担保费，需要由自己全额负担，若是以最高等级的13.17万元（以上）月薪计算，每月保费也不到6000元—就是说，王永庆、郭台铭的保费也不过如此。相对的，在贫穷线以下的家庭和民众，政府也会补贴保费，最高可以全额补贴。
至于看病，民众虽然缴了保费，但看病还是要缴交部分费用，称为“部分负担”，其他由医院向健保局请款。部分负担要交多少，视民众就诊的医院规模而定。
健保体系将台湾医院分成四级：诊所、地区医院、区域医院和医学中心。以感冒为例，如果到诊所，民众自己付50元，其他费用由诊所向健保局请款；如果直接到较大型地区或区域医院，就要自付80元或240元；如果只相信医学中心的医师，就得付360元。
分级的目的，是希望引导病患落实“小病先到小诊所”，碰上真正复杂难治的症状，再转送到设备比较齐全的区域医院或医学中心，这种制度称为“转诊”。例如生病民众到了诊所，但诊所医师认为设备不足，必须转送上一级的“地区医院”医治的，经转诊的病患自付额仍然是50元。
至于药费，100元以下的药费，民众不用付钱；100~200元，民众要付20元，等比例向上推算，直至1000元以上的药，民众付200元封顶，不会再加，剩下的都由健保局给付。
再以生孩子为例，自然生产的话一般住院3天，一份孕妇生产的收费账单如下：药品1200元、病房7100元、无痛分娩6700元、伙食费4000元、证明书等其他费用300元；新生儿住院3天，3000元。总计22300元。但如果住三人病房（病房费全部由健保买单）、伙食不用特别订的月子餐（普通伙食不用钱）、生产时不打无痛分娩针的话，扣除这三项，生个孩子只要4500元。
200元治个感冒、4500元生个孩子，台湾健保制度的优越性，单单从费用低廉一件事上，就能思过半矣。
2000年，英国《经济学人》杂志(The Economist)信息部在当年出版的季刊中，针对医疗品质和医疗资源，评比包括台湾在内的27个先进或新兴工业国家和地区，台湾健保以仅次于瑞典的名次，名列全球第二。从这个时候开始，台湾健保逐渐受到国际社会的注意。
2003年5月，国际知名的《健康事务》 (Health Affairs)月刊以专题介绍了台湾健保制度，盛赞台湾健保制度“是一项了不起的成就”，尤其全民皆保、给付范围完整、病患无等待期、行政成本大幅降低、保险费率低等优势，都值得其他国家和地区参考。
2008年诺贝尔经济学奖得主克鲁格曼(Paul R. Krugman)，在2005年11月7日的《纽约时报》上，公开撰文赞许台湾健保是“全球最好的健保制度”，人民可以平等就医，同时台湾在世界开发中国家的医疗费用支出是最低的，这些都值得还没有全民健保体系的美国学习。
为什么台湾健保能用这么低的费用，维持15年的运作？根据克鲁格曼的分析，关键在于“单一保险人”（政府），加上99%的全民纳保率。也就是缴费的群体达到最大，但在“公有公营”的体制下，所有健保业务一概由中央健保局负责，行政支出可以减到最低，也不以营利为目的。
相比之下，另一个极端—美国，享有医疗保险的民众不到85%，全国却有上千家商业保险公司，提供的健康保险良莠不齐。现任国务卿希拉里在克林顿政府时代推动健保改革，曾经痛批美国的制度是“保险公司漫天要价、医疗体系盲目追求利润”。民间业者“逐利至上”的本质，造成民众缴得多、享受得少；再加上每家保险公司都要养行政人员，使得美国民众缴交的健保费，近20%用在行政事务上。难怪克鲁格曼会用“国耻”来形容美国的健康保险制度。
仔细比较台、美健保制度，可以发现台湾在基本经济政策上，当然是奉资本主义、自由市场为圭臬，但在健保制度上，台湾带有相当程度的社会主义色彩，最明显的印记，就是国家力量的高度介入，不仅主导经营，也要求民众一律纳保。
这样的制度在台湾为什么可行？一来是台湾经历过国民党50年的威权统治，因此对政府集权还算习惯，而不会像美国人，对任何的国有体制都畏如蛇蝎。再者，三民主义毕竟是国民党的根本，民生主义要求政府介入经济运作，以达到“均富”的思想，原本就脱胎于社会主义。而台湾健保也就是把“均富”思想，从一般经济活动转用到公共卫生政策上，民众接受并不困难。
另一个造就“台湾健保奇迹”的，是台湾医师工作的勤奋度远远超过其他国家或地区。对健保有独到观点的沈富雄，接受媒体访问时多次提到，台湾医师太勤劳了，不少医师平均一天可以看120个病人，而美国只有30人；其次，台湾的医事辅助人员，例如护士、药师、营养师和物理治疗师等，从业人员相对少，薪水低；第三，台湾医疗纠纷频率不高，病人鲜少到法庭控告医师，即便打官司医师败诉，赔偿金额也不高，误诊致死者，赔付甚至不到100万元，最多200万元。
正是对社会主义和国家集权不排斥、议会逼迫政府让利、医师安于低收入等诸多因素因缘际会，在一个历史时刻全体具备，才造就了台湾健保。但要汇聚这些因素，必须要有一定的历史特殊性。因此沈富雄曾说，香港曾经有意把这套制度搬到香港，但深入评估后，港府也放弃了，因为“这个制度只有在台湾才会成功”。
台湾健保的隐忧
也因为台湾健保的历史特殊性，沈富雄批评克鲁格曼等赞美台湾健保的人士“太外行”，认为他们只看到台湾健保的美，却看不到内在的隐忧。
沈富雄是有资格这么说的，因为从健保法之始，他就一路见证这个由政府作为“单一保险人”的健保制度，就像所有由政府提供的福利措施一样，一步步走上“享受者愈来愈多，但付费愈来愈少，至少无法涨价”的困境，甚至面临将要全盘失败。
和北欧这些老牌福利国家相比，北欧民众至少有接受高税率的政治传统，并且对政府有一定程度的信任。但在台湾，人民依照“资本主义的税率”缴费，要求的却是“社会主义的福利”，台湾健保最大的肯定和最深的困境都着落在这一点上。
沈富雄早在健保法订定之初就指出这个问题，因此他提出的全民健保法版本，基本精神是“保大病不保小病”。这样的主张下，一个人看个小感冒，全自费可能要花300元（现在的健保制下是100元），差别并不大，但因为要全自费，所以民众不会乱用，也无法乱用，而且可以将健保资源留给真正罹患重症者或慢性病患者。
但如前述所说，国民党为了要最大程度打动选民，因此坚持选择了“大病小病都保”的版本，如此一来，令健保财务非常脆弱，除了头三五年中央健保局还能维持财务平衡，甚至小有营收外，后来十多年，台湾健保无时无刻不是躺在“财务危机”这个加护病房中。
根据统计，台湾政府每年健保支出近4000亿元台币，但收入的成长率远远追不上支出的成长率。健保局并不是没有尝试拉平收支，但拉平不了多久，又因为政治人物有选举需要，必须把优惠之门开得再大一点。
由于“全民健保”的福利，使台湾民众看病上瘾，华人社会有种根深蒂固的“有病治病，无病强身”的用药习惯，再加上药太便宜，使得民众争相向医院拿药、吃药。据统计，健保局一年支付药价超过1200亿元，相当于四分之一的支出。台湾学者将此总结为“爱逛医院、爱拿药、爱检查”。
台湾中央健保局调查显示，台湾民众年均就医次数达15次，最极端的一个案例，一对老夫妇一年竟上医院700多次，平均一天两次，调查人员在其家发现了一个冰箱，塞满了各种药品。台湾《今周刊》的报道更是引述研究者的调查称，台湾居民的用药量是美国人的7.2倍。
健保支出居高不下，还有一个被称为“药价黑洞”的大问题。“药价黑洞”来自“药价差”，“药价差”是指医院进药的成本低于健保给付价格，这项制度使院方可以从中得到一定利润，但当这项利润大到“深不见底”时，就从“差距”变成了“黑洞”。
凡有弊端，必定有不肖民意代表（简称“民代”）上下其手，这几乎是议会政体的铁律。而台湾，举凡健保局将某种新药加入给付名单、定价多少、公立医院采购作业等，都逃不过民代勾结少数不肖官员从中干预牟利。这是人人都知道、但官员有口难言的问题。这其中被民代刮走的油水，自然就转嫁给健保。
再者，医院，特别是私立医院，本身既然是营利事业，就会和药商勾结，不向健保局诚实申报进价，而用“折让”、“捐赠”、“提供研究费”等名义将药价灌水，中间的差价就由医院坐收。虽然医院会申辩，这些钱没有流入私人口袋，而是用来改善病房、填补重症医疗等，但健保局无论如何是付出了不该付出的钱。而健保法对于不诚实申报，罚款只有1万至5万元，对于利润动辄上百万元的药品采购，罚5万元只是说笑而已。
因为可以吃价差，所以医院采购药品宁愿就高价而舍低价，例如同样是阿司匹林，药效一样，有的厂牌一颗1元钱，有的60多元，但就有医院情愿采购60多元的阿司匹林，因为这是可以让自己和药商都赚钱的“双赢”策略。
目前药费约占每年健保支出的四分之一，每次要调整费率，“为什么不先查‘药价黑洞’”就成了民众最大的质疑。在最近的费率涨价风波中，工商团体甚至质疑健保累积的药价差高达1600亿元。
对于民众和工商团体的质疑，健保局表示，1600亿元的说法不知从何而来，但会要求药品供货商起按季申报市场交易资料，并固定进行药价调查，以缩小药价差。但现任健保局长郑守夏也认为，外界对“药价黑洞”有误解，民众也要接受有“合理价差”，这是医院和药商议价的动力。
改革健保之道
“(台湾健保)就像每个人发一张信用卡，刷完了却不知道钱在哪里。”这是杨志良在健保开办之初，对政客争相讨好民众、不顾健保财务健全的沉痛批评。没想到15年后，杨志良被迫自己下海，四处找钱偿还这笔“卡债”。
在“善门难开”效应造成的支出快速膨胀以及健保局无力解决“药价黑洞”的双重打击下，台湾健保面临严重亏损。杨志良2009年8月出任卫生署长，但早在他接任前7年，健保就已经入不敷出，累积债务达到1300亿元。除了调涨过一次费率以外，没有系统性的解决办法。
目前，健保局单一年度的收支短差达到580亿元，该局一年的预算，也不过4000亿元，收支短差超过一成。郑守夏用“不愿面对真相”形容台湾民众对健保财务的态度，“如果(中央健保局)是一个私人保险公司，早就倒了”。
2004年，台湾卫生署拟对健保制度进行小幅改革，结果引发地区医院协会万人抗议。此事最终以卫生署副署长张鸿仁辞职才得以平息。在黯然离职时，张鸿仁就曾直言：健保制度实属“冰冻三尺，非一日之寒”，请他下台为10年来累积的后遗症负责，也未免太抬举他了！
如同今天的杨志良一样，当年张鸿仁的愤懑之情溢于言表。然而，健保改革再难也必须改，再不提高费率，只能坐等破产，这就是杨志良宣布辞职的背景。
杨志良此次提出的增费方案，是让健保费率由4.55%提高到5.09%，投保金额的上限由13.17万元，调高为18.2万元。虽然费率提高，但政府再针对收入较低者实施补贴，使得实际上要多交钱的人集中在高收入族群。
根据计算，依照杨志良的方案，至少可以让健保年度财务收支平衡，但有41%的人必须多交保费，平均每人每月增加保费78元。为了争取支持，杨志良甚至呼吁：“每人每个月少吃一个便当(盒饭)，就可以挽救健保。”
依照杨志良的说法，似乎涨价一事没有这么严重，不过就是每月多交78元嘛！但杨实际上是避重就轻了，因为保费是政府、雇主和被保险人用4：3：3的比率分配交纳的，也就是说，被保险人多交78元的同时，雇主也要为他交78元给健保局，政府则要交104元。依此推算，一个有5000员工的企业，每年要增加多少成本？一个有2300万国民的政府，一年要多出多少开支？
话说回来，即令杨志良讲得一派轻松，41%的“打击面”还是让吴敦义觉得太广，年底的“五都选举”即将到来，因此国民党高层下发政治指示：必须把实际增加保费的人数，从41%降到25%。面对这项不可能的任务，杨志良决定求去，记者会上最后留下一句话：天佑健保。
杨志良求去，此间舆论一开始就将此事定性为“专业署长”不堪“民粹政客”的无理要求。马英九政府因“八八风灾”处理不当，那顶“无能”的帽子还没摘下，再因健保风暴被扣上一顶“民粹”。
经过10天的博弈，3月17日，折衷后的健保调涨方案终于定案，费率提高到5.17%。但投保薪资在5.6万元以下的保户，涨价的部分由政府补贴，收入高的少补贴，反之多补贴或全补贴，政府预计投入121亿元。
也就是说，经过这10天的博弈，杨志良要求调涨费率救健保，他成功了；吴敦义希望涨价的打击面不要太大的目标，他也达到了，不必多交保费民众的比率甚至从75%上升为78%。
这太神奇了，他们是怎么做到的？
这看似神奇的结果，答案说穿后一文不值：从政府挖钱。也就是说，这个调涨方案的内容，除了对收入高的富人增费外，更大一部分是把政府的钱直接挖到健保局，让健保达到财务平衡。但这样做，岂不是走回“政府出钱讨好民众”的老路？政府的钱说到最后还是纳税人分摊。
再者，这个急就章的方案，本身就有不尽周到的缺失。例如一个四口之家，由月薪8万元的父亲单独养家，每月保费原本是4300多元，涨价后增为4900多元，一年多付超过7000元；但一对夫妇，假设两人每月薪资各4万元，家里可能还有祖产出租的收入，闲来做股票也赚不少，但他们每月的健保费才1200多元，这一波涨价中，还因为被认定为“低收入”而获得政府补贴，免于多缴保费。岂非不公？！
二代健保：健保存续，在此一举
杨志良和吴敦义达成的妥协方案，可以让健保至少达到单一年度收支平衡，至于累积的1300亿元债务，只能先祭出“锯箭法”，眼不见为净。但杨志良也坦承，这个方案不是长久之计，真正要解决健保沉疴，还是要靠“二代健保”。
所谓“二代健保”，重点只有一个：就是现行健保是以个人薪资乘上费率计算保费，而二代健保则改用“每户总所得”或“个人总所得”计算保费。保费与所得税有连动关系。
之前举例的那两个家庭对照，就是用来说明二代健保的最好例子。如果以“个人薪资”计算保费，就会得到那个不公平的结果；但如果改用“每户总所得”计算，则两家保费几乎相同，事实上，那对夫妇还会因为多加了股利和房租所得，而使保费超过那个领薪水的四口之家。
再者，1990年代规划健保方案时，当时台湾社会绝大多数民众主要所得都是薪水，但十几年来，社会经济形态早已变化，民众特别是高收入阶层来自股票股利、股东分红、海外投资或不动产出租的收益愈来愈多，如果只依薪资计算健保费，势必难以公平。
但正因为如此，二代健保被视为一场“保费重新分配”的高难度工程，而且受害者多是中、高收入者，他们具有相当的社会地位，对政策的影响力和游说力，远超过一般薪水阶级。因此二代健保草案送进“立院”两年以来，“立委”始终不闻不问。
这次为了慰留杨志良，马英九、吴敦义除了同意调整保费外，还公开保证，一定会推动二代健保过关。对杨志良而言，丢出这张辞呈的结果，竟然是退一步进三步，既解决了健保燃眉之急，还拿到推动二代健保的“御赐尚方宝剑”，这意外的收获恐怕是杨志良丢出辞呈之际，始料未及的。
余韵：政治人物的角色和身段
健保风暴到此算是暂时告一段落，但仔细观察结果，可以发现此事余韵无穷。因为最后公布的这份号称“折衷后”的方案，费率竟然从杨志良原本要的5.09%调涨到5.17%。然而循其本，杨志良之所以要辞职，原本就是因为国民党执政高层担心涨价会造成民怨因此强力阻挡调涨造成的，但为什么最后明明涨得比预期更多，民众竟然没有太多反弹？
杨志良能“要五毛，得一块”，除了因为政府补贴了大半费用外，另一个解释的角度，是“角色”和“身段”的差别。
如果把政治人物比成演员，选民就是台下的观众。一台戏里的角色有忠有奸，包公、关羽让人尊敬、喜爱；秦桧一上场，就注定要被人憎恨。因此政治人物很容易陷入一种迷思：人人抢着唱“白脸”，希望能被民众认为是一个体贴民意的好院长，对于推动健保涨价的这种“黑脸”，丢给别人就好了。
但政治人物所扮“角色”的好坏和演戏时“身段”的高低，往往是两回事。有些演员，就算抢到扮演人见人爱的诸葛亮，但如果他一开口就忘词，一开腔就倒嗓，要台下观众不喝倒彩也难。反之，就算演的是刘瑾、曹操，只要唱功声情俱备，武功干净利落，内行的观众一样会喝彩叫好。
也就是说，人民其实重视政务官的“身段”多过“角色”，涨价的确不讨好，但杨志良以辞官相博，展现的道德高度，反而说服了人民确信涨价有必要，也让人民相信这些多缴的钱可以交给像杨志良这样的官员来管理，而不是口里说着关怀民瘼、实则机关算尽的政客。
这一场健保风波，如果对台湾政治人物有什么启示，或许就是让他们发现：民众观察政治人物的睿智程度，可能远远超过他们的想象。