干货知识 | 中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞（TACE）治疗临床实践指南（2021年版）

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是起源于肝细胞的富血供恶性肿瘤，90%血供来自肝动脉。我国80%的肝癌患者发生于乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染。目前，经动脉化疗栓塞(transarterial chemoembolization，TACE)被公认为是最常用的肝癌非手术治疗方法之一。与欧美和日本不同，我国接受TACE治疗的肝癌患者大部分有HBV感染和（或）肝硬化背景，且分期相对较晚，肿瘤负荷较重，中位肿瘤直径为6.5~6.7 cm。

有HBV或丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染，或有任何原因引起肝硬化者，初诊发现肝内直径在1 cm以上且<2 cm，动态增强MRI、动态增强CT、超声造影这3项检查中至少有2项显示动脉期病灶明显强化、门静脉期和（或）平衡期肝内病灶强化低于肝实质即“快进快出”的肝癌典型特征，则可做出肝癌的临床诊断；达不到上述影像学检查标准时，如需明确诊断为肝癌，则要进行连续随访或肝内病灶穿刺活检；对于发现肝内直径≥2 cm 结节，原则上述3种影像学检查中只要有1项典型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌。

对于肝癌病史患者，随诊过程中，若以上3项任何一种影像学发现肝内新发1 cm以上<2 cm病灶，且存在典型肝癌影像学表现，目前研究倾向于将其同视为确诊病灶，特别是合并甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）升高的患者群体（证据质量Ⅲb，推荐强度B）。

有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直径≤1 cm结节，若上述3种影像学检查中无或只有 1 项检查有典型的肝癌特征，患者每 2~3个月的影像学检查随访并结合血清 AFP 水平以明确诊断，也可选择行肝病灶穿刺活检明确诊断。

有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，如血清AFP升高，特别是持续升高，应进行影像学检查以明确肝癌诊断；如发现不典型或未发现肝内结节，在排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤的前提下，应密切随访血清 AFP 水平以及每隔 2~3 个月进行1 次影像学复查。

与正常肝实质相比，肝细胞癌血管趋于“动脉血管化”，以此为基础，TACE采用栓塞剂栓塞肿瘤动脉同时结合抗肿瘤药物，使肿瘤组织缺血缺氧并产生细胞毒性作用，从而诱导肿瘤细胞坏死。根据栓塞剂不同，TACE分为：（1）传统TACE（conventional TACE，cTACE）^［7, 8］：即采用以碘化油化疗药物乳剂为主，辅以颗粒型栓塞剂栓塞的治疗方案（碘化油+化疗药物+颗粒类栓塞剂），颗粒类栓塞剂包括：明胶海绵颗粒、空白微球、聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）颗粒等；（2）药物洗脱微球TACE，又称载药微球TACE（drug eluting beads-TACE，DEB-TACE）^{［9, 10, 11］}：即以预先加载化疗药物的药物洗脱微球栓塞的治疗方案，目前临床使用的载药微球可栓塞肿瘤供血动脉使肿瘤缺血坏死，同时又是一种化疗药物的载体，可加载化疗药物并在肿瘤局部缓慢、持续释放，维持肿瘤局部较高的血药浓度，进而进一步杀伤肿瘤细胞^［12］。

此外，经肝动脉介入治疗还包括：肝动脉栓塞术（transarterial embolization，TAE）、肝动脉灌注化疗术（hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）及放射性微球TACE（transarterial radioembolization，TARE）。TAE与TACE区别在于无化疗药物使用，采用颗粒型栓塞剂单纯栓塞治疗，该技术一般不单独使用。基于FOLFOX₄等方案的HAIC治疗，为不可切除肝癌治疗提供了另一种方法。TARE中目前最常用为钇-90微球放射栓塞^{［13, 14］}，是将携带有高强度放射性元素钇-90（Yttrium 90）的玻璃微球或树脂微球，经导管由肝癌的供血动脉注入，放射性微球随着血流停驻在肿瘤内的微细动脉中，由近距离、高辐射剂量的β-射线杀死肝肿瘤；TARE属于近距离放射治疗，又称选择性内放射疗法（selective internal radiation therapy，SIRT）。

本指南肝癌的TACE 技术主要为cTACE和DEB-TACE。

肝癌TACE治疗的适应证和禁忌证

1．适应证：

（1）中国肝癌分期（China liver cancer staging，CNLC）Ⅱb、Ⅲa 和部分Ⅲb 期，肝功能 Child-Pugh A级或B级（7~8分），ECOG功能状态（performance status，PS）评分 0~2分；（2）部分有肝外转移的CNLC Ⅲb期，预计通过TACE治疗能控制肝内肿瘤生长而获益的肝癌；（3）可手术切除或消融治疗，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术、局部消融治疗的CNLC Ⅰ期、Ⅱa期肝癌；（4）巨块型肝癌，肿瘤占整个肝脏的比例<70%；（5）门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但门静脉代偿性侧支血管丰富或通过门静脉支架置放可以复通门静脉血流的肝癌；（6）肝癌破裂出血及肝动脉-门静脉分流造成门静脉高压出血者；（7）具有高危因素（包括肿瘤多发、合并肉眼或镜下癌栓、姑息性手术、术后AFP等肿瘤标志物未降至正常范围等）肝癌患者根治术后，辅助性或预防性TACE能降低复发，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）可以早期发现残癌或复发灶；（8）肝癌切除、肝移植、消融等治疗后复发，肝功能、ECOG评分符合条件（1）；（9）初始不可切除肝癌手术前的转化或降期治疗，以实现转化甚至降低肿瘤分期，为手术切除、肝脏移植、消融创造机会；（10）预计肝移植等待期超过6个月，可采用TACE桥接治疗^{［15, 16］}（证据质量Ⅱa，推荐强度B）。

2．禁忌证：

（1）绝对禁忌证：①肝功能严重障碍，Child-Pugh C级，包括严重黄疸、肝性脑病、难治性腹腔积液或肝肾综合征；②无法纠正的凝血功能障碍；③门静脉主干完全被癌栓栓塞，门静脉侧支代偿不足，且不能通过门静脉成形术复通门静脉向肝血流；④合并严重感染且不能有效控制；⑤肿瘤弥漫或远处广泛转移，预期生存期<3个月；⑥>2分、恶液质或多脏器功能衰竭；⑦肾功能障碍，血肌酐>176.8 μmol/L或者肌酐清除率<30 ml/min；⑧化疗药物或其他药物引起的外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞<3.0×10⁹/L、血小板<50×10⁹/L且不能纠正；⑨严重碘对比剂过敏。

（2）相对禁忌证：①肿瘤占全肝比例≥70%，如果肝功能分级为Child-Pugh A或B级（7~8分），可考虑分次栓塞治疗；②脾功能亢进所致的外周血白细胞<3.0×10⁹/L、血小板<50×10⁹/L（如脾功能亢进，排除化疗性骨髓抑制及合并其他疾病，可通过部分性脾动脉栓塞等纠正后行TACE治疗；③化疗性骨髓抑制及合并其他疾病患者采用输血小板、药物等其他手段能升高白细胞、血小板至相对安全的水平，特殊或紧急情况（如肝癌破裂，肝穿刺活检、消融、外科手术等治疗后的出血等）可以适当放宽。

3.TACE基本原则

（1）要求在DSA机下进行；（2）必须严格掌握治疗适应证；（3）必须强调超选择插管至肿瘤的供养血管内治疗；（4）必须强调保护患者的肝实质；（5）必须强调治疗的规范化和其基础上的个体化；（6）如经过2 次（充分寻找肿瘤侧支供血动脉或更换化疗药物）的TACE 治疗后^{［19, 20, 21］}，肿瘤仍继续进展，则不适合继续原方案的TACE治疗，推荐联合消融、放疗等局部治疗或全身系统治疗，如分子靶向、免疫。

TACE围手术期处理

1．血常规、尿常规、大便常规检查。

2．肝、肾功能及电解质检查，凝血功能检查。检查乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)标志物，包括HBV五项：乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝表面抗体(HBsAb/抗HBs)、e抗原(HBeAg)、e抗体(HBeAb/抗－HBe)、核心抗体(HBcAb/抗－HBc)，HBV脱氧核糖核酸(HBV－DNA)，丙型肝炎病毒抗体等，评价患者慢性肝炎状态和病毒复制活跃程度。检查患者血糖水平。

3．血肿瘤标志物检查。AFP是临床诊断肝癌的关键指标；对AFP阴性的患者，可检测AFP异质体、异常凝血酶原(Des－gamma－carboxyprothrombin，DCP)及α－L－岩藻苷酶等助诊；检测CEA、CA199和CA125等肿瘤指标可用于肝癌鉴别诊断。

4．心电图检查，必要时检查心、肺功能。

5.传染病及基础病相关检查：如HIV的入院前检查、合并糖尿病者行血糖及糖化血红蛋白检查等。

动态增强CT或MRI、超声造影是目前诊断肝癌的主要手段，必须在TACE治疗前1个月内完成；对AFP >400 μg/L，排除其他病因、高度怀疑肝癌而上述三种影像检查未能发现肝脏病灶的患者，可酌情选择肝动脉DSA检查。对影像检查无法确诊或者与其他肝脏原发、继发肿瘤鉴别困难的患者应行穿刺活检以最终明确诊断。

设备、器械与药物准备

性能良好的DSA机、高压注射器、心电监护仪等；穿刺针，一般选用7 cm长，18 G薄壁穿刺针；5～6 F导管鞘、4～5 F导管、0.35或0.38 in(1 in＝2.54 cm)导丝以及3 F及以下的微导管等。

血管造影对比剂，推荐使用非离子型对比剂(如欧乃派克、优维显、碘帕醇)。肿瘤化疗药物，常用蒽环类、铂类、丝裂霉素、氟尿嘧啶类等。栓塞材料，碘化油、明胶海绵、微球、聚乙烯醇(polyvinyl alcohol, PVA)、弹簧圈等。止吐药，通常为5－HT3受体拮抗剂。镇痛药，如盐酸羟考酮缓释片、硫酸吗啡缓释片、盐酸吗啡注射液等。其他药物，如地塞米松、罂粟碱、利多卡因、阿托品、硝苯地平、硝酸甘油、肾上腺素、多巴胺等。

栓塞材料：常用有明胶海绵颗粒、载药微球、空白微球、PVA颗粒、弹簧圈等。

伦理与知情同意

与患者和(或)家属谈话，详细告知肝癌TACE治疗的必要性、预期疗效、手术操作过程中和术后可能发生的并发症和风险，其他替代治疗方法获得患者(或)监护人同意，并签署TACE治疗知情同意书。

患者术前准备

术前4～6 h禁食，训练床上大小便。有高血压病史者术前控制血压至平稳水平。合并糖尿病的肝癌患者术前血糖控制至平稳水平。必要时专科会诊，协助处理基础疾病。TACE治疗前建立静脉留置通道。

围手术期治疗

1．抗病毒治疗：

对HBsAg(＋)的肝癌患者，尤其是对HBV－DNA滴度>1×104拷贝/ml患者，推荐采用积极的抗病毒治疗，以有效抑制HBV复制，减少TACE治疗后HBV再激活以及相关肝炎的发生概率(证据质量：Ⅰ，推荐级别：A)。推荐使用核苷(酸)类似物(NAs)长期服用，如恩替卡韦(ETV)或替诺福韦酯(TDF)等(证据质量：Ⅰ，推荐级别：A)。TACE随访过程中应加强抗病毒治疗管理，原则上终身服药，切忌随意停药、换药，尽量使HBV－DNA滴度控制到最低水平(临床不可检出)(证据质量：Ⅰ，推荐级别：A)。必须密切监测HBV相关指标(如乙肝两对半、HBV－DNA等)，一般每3～6个月复查一次，以及时发现HBV再激活并及时处理。

2．保肝治疗：

对肝功能储备不佳(Child－Pugh B级)患者应给予保肝、补充白蛋白等治疗。保肝药物以抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜等为主。

3．术后常规处理：

术后监测生命体征，可采用心电监护。常规给予保肝、质子泵抑制剂（PPI）制酸、止吐、镇痛、营养支持等对症治疗1~3 d（证据质量Ⅱb，推荐强度B）。对肿瘤负荷较大、栓塞剂量多患者需加强水化、碱化尿液以保护肾功能，同时加强白蛋白等支持治疗和小剂量激素（甲泼尼龙40 mg或地塞米松5~10 mg）的应用，以减轻患者术后不良反应。围手术期管理还包括：肝肾功能、电解质、血常规、凝血功能等复查，对怀疑有感染患者可行降钙素原、C反应蛋白等检查。注意液体平衡、能量平衡、血糖、凝血功能等方面的变化和调整及抗菌药物合理使用等。

TACE手术操作

TACE属于三级手术范畴，即属于风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。因此，TACE应由经过介入医学系统培训、高年资主治医师及以上职称资质的专业人员进行实施。

患者取仰卧位，穿刺部位区域常规消毒、铺巾、局部浸润麻醉。通常采用 Seldinger 方法，经皮穿刺股动脉途径插管（股动脉穿刺点：腹股沟韧带下方2 cm处），或对有条件的患者采用经皮穿刺桡动脉途径插管（桡动脉穿刺点，腕横纹近端2~4 cm内桡动脉搏动最明显处），置入导管鞘，将导管置于腹腔动脉或肝总动脉行DSA造影，造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。仔细分析造影表现，明确肿瘤部位、大小、数目以及供血动脉情况。若发现肝脏部分区域血管稀少/缺乏或肿瘤染色不完全，应做肠系膜上动脉、肾动脉、胃左动脉、膈下动脉、肋间/肋下动脉、胸廓内动脉、腰动脉等造影发现异位起源的肝动脉或肝外动脉侧支供养血管。对于有介入手术治疗史的包膜下肿瘤，或者介入治疗后仍有动脉期强化的肿瘤病灶，建议结合术前动态增强CT或MRI图像评估可能存在的肝外侧支供血情况^{［32, 33］}。推荐使用锥形束 CT（cone beam CT，CBCT）及智能栓塞导航功能为肿瘤供血动脉的寻找提供帮助。对于严重肝硬化、门静脉主干及一级分支癌栓患者，推荐经肠系膜上动脉或脾动脉行间接门静脉造影，了解门静脉血流情况。经桡动脉途径是肝癌TACE 治疗的另一种入路选择^［34］（证据质量Ⅱb，推荐强度C）。

介入治疗常用化疗药物有多柔比星(或表柔比星)、丝裂霉素C、顺铂，以及注射用三氧化二砷、5－氟尿嘧啶(5－FU)、雷替曲塞、羟基喜树碱(HCPT)等。建议根据患者的肿瘤负荷、体表面积、体质状况、既往的用药情况和是否联合应用等选择配伍与用量。TACE栓塞之前或之后经动脉灌注化疗时，每种药物一般需用生理盐水或5%的葡萄糖液150～250 ml稀释，缓慢注入靶动脉，注射药物时间应≥20 min。

碘化油与水溶液的体积比通常为2∶1，推荐使用非离子型对比剂溶解药物制备阿霉素水溶液，超液化碘化油与化疗药物应充分混合成乳剂，从而提高其稳定性。碘化油乳剂应在术中配制后立即使用。对于血供丰富的肿瘤结节，碘化油的用量可以达到肿瘤直径的2～3倍(2～3 ml/cm直径)；对于乏血供的肿瘤可以用到1 ml/cm直径。建议每例肝癌患者单次使用碘化油的总量不超过20 ml(证据质量：Ⅲ，推荐级别：B)。对于体积较大的肿瘤，建议在碘化油乳剂栓塞的基础上加用颗粒栓塞剂。

碘化油乳剂可较长时间选择性滞留在肿瘤内，据此可较准确地判断肿瘤的分布范围，并能发现一般影像检查难以发现的小病灶。碘化油可作为化疗药物的载体，使化疗药在肿瘤内缓慢释放。

为了减少对病灶周围正常肝脏的损伤，建议通过选择性和超选择性插管到肝段或亚段性HCC的供血动脉来施行TACE。微导管的应用可以避免动脉血管痉挛，并确保注射栓塞物质时存在向病灶的顺行血流(证据质量：Ⅱ－1，推荐级别：A)。使用微球囊导管选择性闭塞动脉后行B－TACE(balloon－occluded TACE)可获得更好的碘化油沉积，防止近端栓塞材料反流。如果前一次的治疗已经造成了肝动脉的永久闭塞，必须寻找并治疗肿瘤的所有侧支血管以保证临床疗效。肝癌合并肝动脉门静脉瘘或者肝动脉肝静脉瘘时，必须在TACE之前进行瘘口的封堵(证据质量：Ⅱ－2，推荐级别：A)。TACE治疗应尽量避免栓塞胆囊动脉。

当注射碘化油乳剂引起血流减慢后，需注入适量颗粒栓塞剂(微球或明胶海绵悬浮液)达到栓塞终点。碘化油乳剂栓塞病灶周围门脉分支可降低病灶的局部复发率。进行肝段或者亚段水平超选择栓塞时，碘化油乳剂注射完成后进行明胶海绵栓塞至栓塞物质完全停滞至导管尖端；进行选择性较低的肝叶水平化疗栓塞治疗时，栓塞终点是供血动脉呈"干树枝"状，即在栓塞细小的肿瘤供血动脉的同时保留肝段或者肝叶动脉的通畅性，以利于再次栓塞治疗。建议在明胶海绵或微球栓塞后至少5 min再次验证，以确切评估栓塞效果(证据质量：Ⅱ－1，推荐级别：A)。

如果条件允许，可使用旋转平板探测器系统CBCT(cone beam CT)或DSA－CT观察肿瘤内碘化油的沉积范围和程度，及是否存在未栓塞的肿瘤部分(证据质量：Ⅱ－1，推荐级别：A)。

TACE术后拔除导管和导管鞘，压迫穿刺部位止血，包扎伤口。拔管前注意患者血压的变化和纠正。患者仰卧，穿刺侧下肢伸直、制动6～12 h。若采用缝合器或其他止血器成功止血后，右下肢制动时间可缩短至2 h。

TACE的并发症及其处理

TACE术后最为常见的并发症，表现为：发热、恶心、呕吐、肝区闷痛、腹胀、厌食等症状，可给予对症支持疗法，如止吐、吸氧、镇痛、禁食、静脉水化等处理。镇痛可按照癌症疼痛三阶梯止痛疗法(证据质量：Ⅲ，推荐级别：B)。

主要是对比剂及化疗药物引起的急性过敏反应，具体表现为恶心、呕吐、支气管痉挛、明显的血压降低、抽搐、肺水肿等，可术前给予止吐药、地塞米松静脉滴注预防。术中出现急性重度过敏反应，具体表现为呼吸困难、喘息－支气管痉挛、喘鸣、低氧血症、血压下降或伴终末器官功能不全(如张力低下、晕厥、失禁、持续腹痛)。予面罩吸氧，肾上腺素(1∶1 000)0.1～0.3 mg肌肉注射，支气管痉挛者予β2受体激动剂气雾剂吸入或地塞米松10 mg静脉推注(证据质量：Ⅲ，推荐级别：B)。

常因血管粥样硬化严重及操作不当引起动脉夹层或破裂出血，予覆膜支架覆盖损伤段血管或对于肝内分支动脉采用医用胶或弹簧圈栓塞止血(证据质量：Ⅲa，推荐级别：B)。

是由于化疗栓塞导致患者肝区缺氧、疼痛，刺激胆道血管丛的迷走神经所引起的一种严重不良反应，具体表现为心率减慢、血压下降，严重者可因反射性冠状动脉痉挛导致心肌缺血、心律失常，甚至心跳骤停等现象。术前可给予阿托品或山莨宕碱预防，如术中患者出现迷走神经反射症状，可给予吸氧、静脉推注阿托品、用多巴胺升血压等措施治疗(证据质量：Ⅲa，推荐级别：B)。

1．肝脓肿、胆汁瘤：

术后患者出现肝脓肿，应给予抗生素，或经皮穿刺引流。对于胆汁瘤，较小无症状者可观察随访、不予处理，较大有症状或继发感染者可经皮穿刺引流(证据质量：Ⅲ，推荐级别：B)。对于高危患者(如有胆道手术史)应预防性使用抗生素。

2．上消化道出血：

为应激性溃疡出血或门静脉高压性出血，前者给予止血药及制酸药；后者加用降低门脉压力的药物(如醋酸奥曲肽)。若大量出血，需用三腔管压迫止血，或急诊内镜下注射硬化剂和(或)结扎曲张静脉团，必要时行肝胃冠状静脉及胃底静脉栓塞术，或急诊行经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS) (证据质量：Ⅲ，推荐级别：B)。

3．肝肾功能衰竭：

对于肝功能衰竭，在原有保肝药物的基础上，调整和加强用药、必要时需人工肝治疗(证据质量：Ⅲ，推荐级别：B)。肾功能衰竭者，可能与对比剂及化疗药物应用有关。术前应充分询问病史，根据患者病情调整用药，CT、MR能显示清楚的应尽可能避免重复造影。TACE前后应充分水化，必要时需血液透析(证据质量：Ⅲ，推荐级别：B)。

4．骨髓抑制：

表现为化疗药物所致的白细胞、血小板或全血细胞减少。可用口服与注射升白细胞和血小板药物，必要时给予输全血(证据质量：Ⅲ，推荐级别：B)。

5．异位栓塞：

预防方法：(1)控制TACE术中的碘化油用量，一次碘化油用量尽量不超过20 ml。(2)对于肝动－静脉瘘者，尽量少用或不用碘化油直接栓塞。(3)对于巨大、血管丰富的肿瘤，栓塞后加用明胶海绵条栓塞肝动脉主干，避免血流冲刷使碘化油漂移。(4)对于高风险患者，建议选用栓塞微球等固体栓塞剂替代碘化油。(5)有先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损的使用碘化油要慎重，一旦怀疑碘化油异位脑栓塞发生，应立即对症处理(证据质量：Ⅲ，推荐级别：B)。

TACE的随访和疗效评价

一般推荐介入治疗间隔时间为患者介入术后至少3周以上，根据患者的体能状态与治疗的耐受性、疗效和需要决定后续的治疗。建议首次TACE术后5～7周时行CT和(或)MR、肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规检查。若影像结果显示肝癌碘化油沉积浓密或肿瘤组织坏死且病灶无增大和无新发病灶，暂时不继续行TACE治疗，反之则需要进行后续的TACE治疗。

出现以下表现应视为TACE抵抗：(1)肝内病灶连续≥2次超选择的TACE治疗后1～3个月内，CT或MRI复查提示原病灶进展或有新发病灶；(2)术后AFP持续升高；(3)出现血管侵犯；(4)出现肝外转移。出现TACE抵抗后应当及时调整治疗方案，采取综合治疗的方案，如联合消融、靶向药物或免疫治疗。原治疗病灶出现进展或其他肝区出现新的病灶时应及时予以追加TACE治疗。

TACE治疗的疗效评价分为短期疗效和长期疗效。短期疗效的评价指标为手术至疾病进展时间(time to progress, TTP)，长期疗效的评价指标为患者总生存时间(overall survival, OS)。根据实体瘤治疗疗效评价标准的修订标准(mRECIST)评估肝癌疗效，完全缓解(complete response，CR)：CT或MRI显示所有目标病灶内动脉期无增强显影；部分缓解(partial response，PR)：目标病灶(动脉期增强显影)的直径总和减少30%；进展(progressive disease，PD) ：目标病灶(动脉期增强显影)的直径总和增加20%或出现新病灶；稳定(stable disease, SD)：目标病灶(动脉期增强显影)的直径总和缩小未达PR或增加未达到PD。

根据多项研究分析表明：(1)HBeAg状态、肝硬化程度、肝功能状态；(2)血清AFP水平；(3)肿瘤负荷；(4)肿瘤包膜的完整性；(5)门静脉有无癌栓；(6)肿瘤血供情况；(7)微血管内瘤栓；(8)肿瘤的病理学分型；(9)肿瘤临床分期；(10)患者ECOG状态；(11)TACE是否联合消融、放疗、肝动脉化疗、分子靶向药物等综合治疗等是影响HCC患者TACE预后的独立影响因素。

基于TACE的综合治疗

对于癌栓未完全阻塞门静脉主干，或完全阻塞但已形成向肝性侧支循环的患者可视为TACE相对适应证 。TACE联合肝动脉持续灌注化疗、分子靶向药物治疗、三维调强适形放疗或γ刀治疗、粒子条内放射或粒子支架治疗，及局部消融治疗可提高门静脉癌栓的疗效。

根据术中造影时肝动脉－门静脉显影的速度，可分为快速型(显影时间2 s之内)、中速型(显影时间2～3 s)、慢速型(显影时间3 s以上)肝动脉－门静脉瘘。对于快速型和中速型不宜采用碘化油化疗乳剂栓塞，推荐选用直径较大(500～700 μm以上)的颗粒或弹簧圈、无水乙醇、PVA、氰基丙烯酸异丁酯NBCA胶等栓塞瘘口；对于中慢速型推荐300～500 μm颗粒超选择插管后再行栓塞治疗(证据质量：Ⅱa，推荐级别：B)。

合并肝动脉－肝静脉分流的肝癌患者多数合并肝静脉瘤栓，使用碘化油化疗乳剂栓塞可增加碘化油肺栓塞的发生率，应根据血流速度选择颗粒栓塞剂或弹簧圈进行栓塞(证据质量：Ⅱa，推荐级别：B)。

肝癌合并下腔静脉癌栓时，若患者无临床症状，下腔静脉狭窄程度<50%，对肝内肿瘤按常规TACE治疗；若下腔静脉狭窄>50%，并伴有大量腹水、腹壁静脉曲张等下腔静脉梗阻表现时，应先置放金属内支架以开通下腔静脉。针对局限性下腔静脉癌栓，可考虑联合放疗或125I粒子条治疗(证据质量：Ⅲb，推荐级别：B)。

手术切除与肝动脉介入栓塞化疗对于HCC破裂出血均有较好的效果，但是手术受到多种因素的影响，应根据患者情况，积极地进行术前选择性肝动脉造影和栓塞治疗(证据质量：Ⅱ－2，推荐级别：B)。

对存在高危复发因素如术前肝癌破裂，肿瘤最大直径>5 cm，病理检查显示微血管侵犯、脉管瘤栓、切缘阳性、组织分化差的患者，推荐外科术后预防性TACE治疗。推荐肝癌切除术后1个月左右行首次肝动脉造影，若未发现复发灶，先行灌注化疗，再酌情注入2～5 ml碘化油栓塞。4周后行碘化油CT检查，以期达到早期发现和治疗小的复发灶作用。若无复发灶，则推荐间隔6～8周后行第2次肝动脉预防性灌注化疗。

局部消融治疗是在影像引导下，采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的治疗手段，主要包括射频、微波、冷冻、高强度聚焦超声消融、不可逆电穿孔(纳米刀)、以及无水乙醇注射治疗等。超声、CT、DSA、MR等均可作为实施消融治疗的影像引导方式。

TACE联合消融多用于不能手术切除的直径3～7 cm的单发肿瘤或多发肿瘤 (证据质量：Ⅰ，推荐级别：A)，效果优于单纯的TACE或消融治疗。且经TACE治疗后的肝内病灶，更易在消融时显示。

1．外放射治疗：

常用于大体积肿瘤、伴有门静脉或下腔静脉癌栓及肝外转移的Ⅲa期、Ⅲb期肝癌，多属于姑息性放疗。由于此类患者的特殊性，外放射治疗与TACE治疗无明确序贯要求，可在TACE前、TACE后或与TACE交替进行，但现有研究更多是在TACE后使用外放射治疗。部分患者通过治疗可使肿瘤降期，重新获得手术切除机会 (证据质量：Ⅲ，推荐强度：B)。

2．内放射治疗：

包括90Y微球、131I单克隆抗体、放射性碘化油、125I粒子植入等。其中，如90Y微球、放射性碘化油等放射源本身具有栓塞材料特性，故在TAE术中即同步给药，有助于治疗肝内病灶、门静脉癌栓、下腔静脉癌栓和胆管癌栓。

TACE联合分子靶向药物治疗原发性肝癌尚有争议，但已有大量研究及荟萃分析表明，TACE联合索拉非尼(sorafenib)治疗安全、有效，对早、中期，肝功能Child－Pugh A、B级的患者TACE联合索拉非尼可改善总体生存率(证据质量：Ⅰ，推荐级别：A)和无进展生存时间(PFS)。瑞戈非尼(regorafenib)可作为索拉非尼耐受、进展，且肝功能Child－Pugh A级、状态良好患者的二线治疗方案(证据质量：Ⅰ，推荐级别：A)。仑伐替尼(lenvatinib)、阿帕替尼(apatinib)等分子靶向药物在中晚期HCC的治疗中也有一定的作用。

单克隆抗体如利卡汀与TACE联合治疗有望提高晩期HCC患者或外科切除术后复发患者的总体生存率^{［120, 121, 122, 123］}。其他肝癌免疫治疗主要还包括免疫调节剂（干扰素-α、胸腺肽α1 等）^{［124, 125］}、免疫检查点阻断剂（CTLA-4阻断剂、PD-1/PD-L1阻断剂等）、肿瘤疫苗（树突细胞疫苗等）、细胞免疫治疗（细胞因子诱导的杀伤细胞，即CIK）^［125］，均有协同肝癌TACE治疗的潜在价值。系列研究提示^{［126, 127, 128］} TACE有可能会增强免疫治疗疗效，然目前仍无高级别循证学证据支持。

PD-1/PD-L1抑制剂+抗血管生成及酪氨酸激酶抑制剂（TKI）可协同改变肿瘤微环境^{［129, 130, 131］}。IMbrave150^［132］、RESCUE^［133］、KEYNOTE-524^［134］等系列临床研究结果显示：PD-1/PD-L1抑制剂+TKI联合治疗晚期肝癌具有较好的抗肿瘤活性和可控的安全性。但是迄今，无论是PD-1/PD-L1抑制剂，或TKI单独及联合使用，都有需要进一步提高疗效的空间，将那些对靶向免疫治疗应答低的“冷肿瘤”患者转化成应答高的“热肿瘤”。而TACE可能在改善肿瘤免疫微环境和提升免疫治疗作用方面发挥巨大作用 ^［135］；同样，靶向和免疫治疗的抗肿瘤血管生成作用将有助于消除TACE后肿瘤血管生成致肿瘤复发因素。但是，如何合理地TACE联合靶向免疫治疗，包括患者亚组选择、系统药物剂量、序贯顺序、不良反应管理等一系列临床实际问题，需要通过开展临床研究进行摸索，寻找优化治疗方案。目前，一系列的联合应用临床研究仍在进行中。