新增74种医保药品、7种罕见病用药纳入医保目录。120万元1针的抗癌药为何进不了医保？

最近，很多人都在关注特价药进医保谈判的事，因为这和我们钱袋子息息相关。

谈判非常不容易，现场令人感动，一定要看看这个视频，看看是怎么砍价的。

经过艰苦卓绝的谈判，新增74种医保药品，7种罕见病用药纳入医保目录。11种药品被调出目录。2021年国家医保药品目录内药品总数2860种，将于2022年1月1日执行。

70万一针的诺西那生钠药也进来了，这意味着今后每年只需10万？全中国的SMA（脊髓性肌萎缩症）患儿家长都沸腾了。百万治疗年费用成过去式。

“我的孩子有救了！我们盼了多少年，终于盼到了！”

但是，本来有希望进入医保的120万一针的抗癌神药，最后却无缘医保，人们的心情就像坐过山车，刚燃起的希望又接着破灭。

为何该药未被纳入医保？

北京市医保中心主任郑杰表示，这种药品也许疗效好，但由于价格远超基金能力和老百姓的负担水平，不具备经济性，没有能够通过评审，最终未获得谈判资格。

在国家医保目录里的药品，年支出费用最高不超过30万元，这意味着，“天价药”要想入医保需要开出“平民价”。从“天价”到“平民价”，降幅可以达到多少？基本没有谈判的空间。

120万一针的抗癌神药最终无缘医保，虽然结果不尽人意，但也在情理之中。一方面，我国基本医保具有广覆盖、低保障的特征，短期内不可能为全部天价高值药埋单。

这款CAR-T细胞免疫疗法神药之所以博人眼球获得关注，要从今年8月说起。上海一位阿姨，患淋巴癌，接受了一种最新抗癌药物治疗，120万一针，社保还不能报销，两个月后癌细胞清零出院，她也成为首位接受了CAR-T治疗后被评估症状完全缓解的患者。

阿基仑赛注射液，120万元/袋（约68ml），加上其他配套治疗费用，总价格超过200万。

看到这种抗癌药神奇的疗效后，很多患者寄希望能通过医保报销来降低治疗费用。在8月公布的《2021年国家医保药品目录调整通过初步形式审查的申报药品名单》中，奕凯达赫然在列。

但直到谈判最后一天，复星凯特迟迟未现身，这显然就是放弃谈判了，自然也就进不了医保了，药企之所以这么做自然有他们的难处，由于研发成本极高，120万的售价并非漫天要价。

生产方复兴国际董事长郭广昌也发文回应：定价符合市场规则，仅去年就花了40亿人民币。他还强调，企业的夙愿是让所有人健康地活到121岁，攻克癌症是至关重要。

其实，不止是奕凯达，目前已上市的5款CART-T疗法都“贵的离谱”。CAR-T治疗昂贵的讨论已经不是第一天这样了，要知道，在几年前，它在美国上市，价格就不便宜，定价在37.3万美元和47.5万美元之间，换算过来大概是人民币240万元到307万元之间，所以120万并不是国内乱定价，而是它原本就那么贵。

虽然进入医保没有谈判的空间，药企早就调整了方向，寻求和各大保险公司合作，通过商保解决CAR-T疗法可及性及支付成为各家相关企业共同思路。

上面提到的采用CART-T疗法，癌细胞清零的陈阿姨，总共花费了240万，就是保险公司报销的，只不过这次选择了低调而已。

今年6月和9月分别获批上市的CAR-T疗法药品奕凯达及药明巨诺的倍诺达频频牵手第三方平台与各大保险公司展开合作。

很多百万医疗险里都出现了CAR-T疗法的药品，事实上，寻求商保作为支付手段的创新药远远不止CAR-T疗法药品。自2015年药品审评审批制度改革以来，一大批创新药企在资本加持下扎堆冒出。截至2020年，中国在研管线创新药数量位居全球第二，市场预计未来5年国内将有近400款创新药上市。

经过漫长的研发，创新药上市后往往价格高昂，单纯依靠患者自费，难以打开更大的市场。尽管我国医保支付逐步往专利药领域倾斜，但目前创新药在医保支付中占比仍有限。数据显示，2020年，医保专利创新药支出金额370亿元，仅占医保药物总支出的5%。

“创新药的支付问题如无法解决的话，再过3到5年，可能会有80%的创新药企出现倒闭”业内人士介绍。在药企强烈的合作意愿之下，健康险正积极融入其中并作为参与方建立支付通道。

医保目录里的药一定能报销吗

别天真了！

有的人以为只要在医保目录里的药品不管怎么用都可以报销一部分，我只能说你天真的有点可爱，要想医保报销必须同时满足两个条件，缺一不可。

①使用的药品在医保目录里：这句话很好理解，就是你治病所需药品必须在当地医保局规定的医保用药清单里。

②适用病症目录：很多人理解错误就在这条，不仅要满足药品要在清单里，同样限定了该药物的报销适用症，意思就是药品医保目录对药品有着使用限定，并不是所有的病使用医保目录里药物都可以报销。

举个例子吧：

小李和小王同时在一家医院住院，且人体白蛋白低于30g/L，都需要使用白蛋白这种药物，但小李的病情在适用病症目录里，而小王病情不在医保目录限定的疾病，这个时候，区别就出来了，小李使用的白蛋白就可以通过医保报销一部分费用，而小王则需要完全自费使用。

看明白了吧，必须同时满足两个目录才能报销一部分，缺一不可！

医保四不保

“医保是个好东西，但是真的报销不够用” 

这是小编的朋友韩先生在朋友圈发出的感叹！韩先生6月初因病住院几天，花了8118.12元，医保仅报销了672.96元，自费7445.16元，幸好韩先生此前购买了一款商业医疗保险，直接报销了7445.16元！

我们常说的医保报销，主要是指医保统筹账户的支出，这部分才是实打实的。医保的报销流程十分复杂，为了让大家更好理解，先看下面这张图：

 

 

医保报销金额计算公式为：报销金额=（总额-丙类自费-乙类自付-起付线）X 报销比例。

一，起付线A的费用不报

例如你所在的城市规定起付线是1500元，假如你花了1400元，对不起，不能报销，只能自费了。

二，超过封顶线的B费用不报

各地医保报销的封顶线不同，我们假设封顶线是20万，那么超过20万的花费，也是无法报销的。

目前治疗重大疾病的花费，一般在30-50万元之间，如果不幸患病，很容易在治疗过程中，超过医保的封顶线。超过封顶线后，那么超出的费用，就只能自己承担啦。

三，个人自付部分C的费用不报

即便是属于社保报销范围内，起付线以上，封顶线以下，也仍然有一部分费用，需要个人承担，这就是医保的报销比例。

假设可报销费用是8万，报销比例是80%，那么医保会报销6.4万，剩下的咱们自己出。

而很多城市，还没有这么高的报销比例，实际生活中，咱们自己出的费用一般会更多。

四，个人自费部分D的费用不报

去医院看过病的会发现，开的药后面会标上“甲类”“乙类”“丙类”这样的字样，甲类药100%报销，乙类药部分报销，丙类药一点不报销，这就是医保的“药品目录”。

一般来说，进口抗癌药、靶向药、新特效药都属于丙类药，这类药一般治疗的效果要比甲类乙类好，所以全是自费药。

几天前武大教授患癌，众筹医药费30万的新闻刷爆了朋友圈，说来挺让人心酸的。武汉大学教授曹亚雄，博士生导师，52岁，三年前患了肺癌。前期治疗，他陆续花了40万，已经倾尽所有。

现在他每个月光药费就需要4万，实在没钱再治疗了，只好在网上求助，希望募得30万元救命钱。

按理说，大学教授是社会里非常体面的职业，收入稳定，医保报销比例绝对高于我们普通家庭，可是在疾病来临的时候，竟然就像大风里的茅草屋，经不起命运的风水雨打。在病魔面前，大学教授的尊严被撕得稀碎......

医保绝对要买，这是我们面对疾病的第一层保障，但仅有医保远远不够，残酷的现实告诉我们，有医保因病致贫的家庭比比皆是。千万要记住：社保是一种福利性的民生保障，不足以抵御各种各样的人生风险！这就是商业保险和社保医疗的区别，社保解决小问题，商保解决大问题！社保加商保，生活更美好！