5月1日起，宁波市职工医保实施新政策！这三件事一定要知道

　　今年5月1日起，宁波市基本医疗保险政策有调整啦！医保个人账户计入办法及历年账户用途、特殊病种范围、转外就医等都有了新的规定。三件重要事情，每件都与你息息相关，快来了解！

第1件事

基本医保政策进行部分调整

调整市区职工医保个人账户计入办法

　　从今年2月起，市区已经降低职工医保缴费比例2个百分点，即用人单位按9%的比例缴费，职工本人仍按2%的比例缴费；灵活就业人员、失业人员按11%的比例缴费。在医保缴费比例下降后，为保持医保统筹基金与个人账户基金之间结构比例平衡，适应我市老龄化加速的现状，从今年5月1日起，将适当调整医保个人账户计入办法。

调整前后的市区职工医保个人账户计入比例

人员	目前政策	调整后政策
45岁以下在职职工	按本人缴费基数的3.7%	按本人缴费基数的3.4%
45岁（含）以上在职职工	按本人缴费基数的4.0%	按本人缴费基数的3.7%
70岁以下退休人员	按上年本市社平的4.5%	2016年度2520元 （今后每年增加120元）
70岁（含）以上退休人员	按上年本市社平的5.0%	2016年度2820元 （今后每年增加120元）

　　5个县市在职职工个人账户计入比例、退休人员个人账户计入额度根据实际情况确定。

　　另外，从今年5月1日起，医保经办机构不再从参保人员历年账户资金中结转上一年度职工医保个人按月缴纳的2%部分，也就不会再将这部分资金划到参保人员社保卡金融账户中，该笔资金继续留存于职工医保历年账户中，用于医保规定范围内的就医购药消费。

扩大个人账户历年结余资金支付范围

　　2016年5月1日起，医保目录外的药品、医疗服务项目、医用材料都可以按规定由参保人员本人的历年账户结余资金支付。

提醒参保人员

　　工伤、生育、美容手术等发生的自费药品、医疗服务项目、医用材料不能在医保历年账户资金中支付。

　　参保人员在定点零售药店可以使用本人历年账户资金购买自费药品，购买前应先到定点医疗机构开具医保外配处方。

　　参保人员使用历年账户资金购买自费药品，仍要继续执行“急性病一般不超过3天量、慢性病一般不超过7天量”等用药规定。

　　参保人员在定点医院使用本人历年账户资金配制中药膏方，膏方内的各味中药饮片应作为一项整体费用纳入历年账户资金支付范围。

调整特殊病种政策

　　从2016年5月1日起，将中医药门诊抗肿瘤治疗纳入特殊病种范围，扩大了恶性肿瘤治疗纳入特殊病种的治疗项目范围。

列入特殊病种范围的恶性肿瘤治疗项目前后对比

	以前政策	今年5月1日后政策
恶性肿瘤治疗	门诊或住院进行化疗、放疗，化疗、放疗结束后30日内的门诊有关用药、检查和治疗费用，可以按特殊病种待遇享受	1.门诊进行化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗； 2.使用中医药门诊治疗恶性肿瘤； 3.门诊发生的恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查； 以上三类医疗费用均可享受门诊特殊病种待遇

　　另外，我市又将两类精神类疾病：双相情感障碍、中重度阿尔茨海默症（老年痴呆症）纳入特殊病种治疗范围，这将有效提高这两类患者的医疗保险待遇。

5月1日调整后的特殊病种治疗项目

	项目
1	恶性肿瘤治疗（指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用，及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用）
2	重症尿毒症透析治疗
3	器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗
4	精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症、双相情感障碍、阿尔茨海默症（中、重度）的专科治疗
5	系统性红斑狼疮治疗
6	再生障碍性贫血治疗
7	血友病治疗
8	耐多药肺结核治疗

　　已办理特殊病种治疗医保核准手续的，5月1日起可享受特殊病种待遇。其中，原办理恶性肿瘤化疗、放疗特殊病种核准的，不需重新办理核准手续。

调整转外地就医政策

　　2016年5月1日起，在我市基本医保待遇基础上，转外地就医医疗费个人负担，由原来的个人先自付一部分调整为实行个人承担比例直接提高。

转外地就医待遇

医院分类	医保待遇
转上海及杭州主城区的省、 市医保定点三级医院就医	医保基金承担比例在我市基本医保待遇基础上，下浮10个百分点
转往上海、杭州当地其它 医保定点医院就医	医保基金承担比例在我市基本医保待遇基础上，下浮20个百分点
转往上海、杭州以外其他城市 当地医保三级定点医院就医	医保基金承担比例在我市基本医保待遇基础上，下浮20个百分点
转往上海、杭州以外其他城市 当地其它医保定点医院就医	医保基金承担比例在我市基本医保待遇基础上，下浮25个百分点
未办理转外地就医核准手续	在上述基金支付比例基础上，再下浮10个百分点

　　城乡居民医保转外就医限于住院及门诊特病治疗，普通门诊转外地就医医疗费由个人负担。 

第2件事

职工医保综合减负政策调整纳入大病保险制度，实现即时补偿结算

　　2016年5月1日起，职工医疗保险参保人员的一般普通门诊医疗费不再纳入大病保险补偿范围；职工医保的大病保险补偿实行即时减负结算，住院或门诊特殊病种医疗费在医院结算时，或在经办机构零星报销时，同时进行大病保险补偿，不再实行不再一年一次的集中补偿。

职工医保大病保险政策调整重点

内容		调整重点
补偿范围		参保人员的住院及门诊特殊病种治疗发生的医疗费纳入大病保险补偿范围，普通门诊医疗费不纳入。
补偿起付标准和补偿比例	住院和门诊特殊病种治疗发生的医疗费按基本医保待遇支付后，其个人累计负担的合规医疗费	超过3000元以上部分至2万元（含）	补偿80%
		2万元以上部分	补偿90%，最高补偿医疗费限额为50万元
	个人累计负担的合规医疗费范围	同城乡居民大病保险一样，按宁波市《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（甬政办发〔2013〕268号）执行。

提醒参保人员注意：

　　2015医保年度（2015年5月1日至2016年4月30日）结算的医疗费仍按原办法享受职工医保综合减负补助，即各医保经办机构仍实行一年集中补助，在2016年7月将2015年度综合减负补助金额划入参保人员社保卡金融账户或本人银行账户。

第3件事

医保跨年度处理期间，参保人员就医结算注意事项

跨年度住院的职工医保参保人员医疗费按新年度计算

　　按照职工医保政策，参保人员住院治疗的医疗保险待遇标准按医疗费结算时所在的年度确定，如果参保人员在4月30日前入院治疗，在5月1日后办理出院结算，其住院期间的医疗费均计算到5月1日后的新年度，住院起付线、年度累计费用、医保基金承担比例均按新年度开始计算。例如：2016年4月25日三级医院住院，2016年5月2日出院，该参保人员本次住院医疗费按2016新年度进行累计计算。

跨年度期间医保系统将停止服务19小时

　　2016年4月30日中午13时至5月1日8时，宁波市级医保系统将暂停对所有医保定点机构的实时交易结算服务，涉及范围包括宁波市区和各县（市）内各医保定点医疗机构、定点零售药店、单位内部医务室，同时省级和大市范围内的跨区域“一卡通”交易结算也将暂停。在此期间，异地安置、转外就医、特殊病种申请等业务办理也将停止。

医保系统停止服务期间门（急）诊就医医疗费处理办法

　　职工医保参保人员（不包括参加住院医疗保险和外来工医疗保险人员）及各类医疗统筹人员可凭本人的《医疗保险证历本》在定点医疗机构应急记账，也可以在定点医疗机构选择先由个人现金支付，再到所属医保经办机构申请零星报销，但已选择应急记账的不再进行报销。医保系统停止服务期间，定点药店发生的费用不能应急记账和零星报销。

　　市区城乡居民医保及余姚、奉化、宁海、象山城镇居民医保参保人员由个人现金支付，节后再到所属医保经办机构申请零星报销。

不法分子借机诈骗不要上当

　　近年来我市每次进行医保政策宣传时，社会上就会出现各种版本的电话诈骗，骗子以社保卡资料外泄、欠费停用、账户透支、领取医保补助、医保卡社保卡需要帐户合并等为借口进行诈骗。特别是近期不法分子利用改号软件将来电号码显示为0574-12333，一步步诱骗参保人员提供身份证号、银行卡号和密码，把银行卡资金转入所谓的“安全账户”，致使部分参保人员受到经济损失。

　　市人力社保局提醒广大参保人员，切勿相信来历不明的电话、短信，更不要泄漏个人信息甚至汇款、转账给他人。参保人员遇到社保卡（医保卡）不能正常使用等情况，可以到就近的医保经办机构咨询，也可以拨打人力社保电话咨询专线12333询问。

 

以上内容来源于宁波市人社局、宁波发布

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