01RCA案例分享
我们共去了两次现场，了解到有价值的信息包括：
1.用错表皮的员工，在接到主任电话时，她说“不可能，当时我自己还看了下颜色，是黑色的。”，并且她落下电话就急匆匆赶过来，到现场把表皮再检查了一下，最后发现是弄错了；
2.我和现场一名员工聊了聊平时她是如何做的，她告诉我她是会比对的，因为知道以前有人犯过这样的错误，她的做法是先看下模具上的表皮型号，比如81#黑，接着看整卷表皮外包装上的标签，比如81号黑，对上了才拆包装；
4.总装一员工，在装配前，一车有8个产品，她发现其中一个皮纹不对，更难能可贵的是她还想到车间不应该只有这一个错了吧，于是她去存放区查看，结果发现共14台表皮用错；后来我跟她聊起这个事，她说她知道以前也出现过表皮弄错的问题，她一直很谨慎，每次除了看颜色都还会看皮纹；
回到会议室，我们继续活动，我把活动过程有价值总结一下：
1.对情况详细说明这一步，我们采用了泳道图，其中在6月10号左右，工段长在领用另一个发动机罩的表皮时，他计算了一下，用一整卷就可以了，他怕万一不够，就多领了一卷，实际做下来，正好用了一卷，结果多出了一卷，外包装和本次产品需要的表皮是一样的（标签和标签的样皮是不一样的），这也就解释了用错表皮那位员工当得知她用错了表皮，她有点蒙的感觉，因为平时她就是这样做的，没出过错，按照她的做法，这次存放表皮的区域多了一卷非常类似的表皮，就出了错；
2.对问题归类总结：
①员工比对方法不对；
②多余表皮没有退库；
③首卷首件未确认；
④类似表皮存在在一起；
3. 对为什么发生做分析：
① 为什么员工的比对方法不对？首先大家认可这是个问题，既然谈到问题，就需要清楚标准线是什么，也就是正确的比对方法是怎样的，生产部长说要求比对颜色和皮纹，那怎样比对，就是除了刚才对好型号后拆包装，还需要拿着标签处的样皮，和模具样皮比对一下颜色和皮纹；这个时候，我引导出的原因是我们管理者不清楚实际比对方法不对；结果引起了争议，大家说员工应该清楚如何比对的，前面还刚刚出过一次用错表皮的问题；我说：“我澄清一下，谁清楚现场员工实际的比对方法不是按照规定做的？”这时，生产部长带头说“是这样，我是不清楚现场实际做法不是按照规定做的。”接着，我们先确认了下什么时候要求的，结果是2019年7月左右，也就是告诉我们在场所有人，一年内，没人知道实际比对是否正确，从结果看，绝大部分实际比对标签的做法还是有效的，回到过程，的确是没人清楚实际和标准的差异（比对标签也没有100%按照规定；部分员工看包装不看标签，觉得差不多，再看表皮颜色就过了，就像本案例的做法）；
②我又问，为什么我们不清楚？因为从没人观察过。
③为什么没人观察过？因为没有要求，因为Gemba机制中途断了。其实到这个时候，生产部长已经有了很大触动了，管理问题就回到管理上，你的要求是否落地，最简单的方法就是到现场去看；如果有必要定期现场Gemba，那就坚持要我们各层级的管理者都去现场。
02没有哪个人会刻意犯错
在本案例中，用错表皮的员工接到电话，都不觉得会是自己拿错了表皮；工段长多领用一卷表皮是出自于担心中途不够再领用，会花时间。以前，我也说没有人会刻意犯错，本次案例也的确再次论证了这个观点，所以大家一定要相信这一条，千万不要一上来就责备员工，把错误归咎到员工没有按规定来做，要回到管理上看我们欠缺了什么。
03最大的问题是不清楚问题
我们要挖掘的是为什么没有按规定来，要解决问题，首先我们要清楚问题。让我们再回到什么是问题的本质，问题就是和标准比，有差距或差异；要弄清楚问题，最难的是划出标准线，标准线就是客户或转换为内部的要求，标准，规定，流程等，简单说大家先要搞清楚什么是正确的，相对面就是不正确的，澄清了，认可了，再问为什么。本案例让我们明白了一个道理：管理者不清楚问题，就是最大问题，为什么？大家试想，如果我们的管理者清楚实际上没按照规定比对，以我们管理者负责任的态度，肯定会去现场纠正，去培训，就一定不会有今天的错误了。所以要挖出为什么不清楚最为重要。
04 不一样的收获
今天，对我而言，比以往有四点不一样的收获：
1. 一定要坚信没有人会刻意犯错，所以一定坚持只要做RCA就不要处罚一线员工；大家试想一下，如果我们员工知道错了，还会继续生产下去了吗？
2. 对管理者说最大的问题是不清楚问题，我们需要思考的是怎样才能清楚，提示是重视Gemba；锻炼自己的观察学习能力；规划自己的LSW。
3. 不替当事人回答问题，要去现场观察了解最真实的情况，每次这样做都会有不一样的收获；
4. 对发现了错误产品的总装员工给予奖励，这是第一次在RCA中被公认做的最正确的一件事。
我是越来越喜欢RCA了。
—— The End ——
