近年来，中国的糖尿病患病率不断攀升，截至2013年，中国 18 岁及以上人群糖尿病患病率已达 10. 4%[1]，即 13. 8 亿人口中有 1. 4 亿糖尿病患者，位居全球第一，且仍有 63% 的糖尿病患者 未得到确诊。
中国糖尿病患者的主要发病风险因素为肥 胖、遗传、饮食和体力活动减少等，与其他国家地 区类似，但妊娠合并糖尿病及青年糖尿病患病者 日渐增多，且血糖控制更差。超重和肥胖人群的 糖尿病患病风险显著增加，肥胖人群糖尿病患病 率升高了 2 倍。2013 年根据体质量指数( BMI)分层显示，中国BMI<25kg/m2 者糖尿病患病率为7.8%，BMI为25~<30kg/m2 者患病率为15.4%，BMI≥30 kg/m2 者患病率为21.2%[2]。
与欧美白种人群相比，包括中国人在内的东亚2型糖尿病人群具有以下特点: 患者餐后血糖 升高更显著，胰岛素分泌代偿功能更差[3 - 4]。
根据世界卫生组织( WHO) 1999 年的糖尿病 病因学分型体系，可将糖尿病分为 4 个大类，即1 型糖尿病、2 型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病( GDM) 。
一项发表在 The Lancet Diabetes & Endocrinol-ogy 的最新研究中，研究者根据患者的 BMI、糖尿 病诊断年龄、糖化血红蛋白( HbA1C) 、β 细胞功 能、胰岛素抵抗和糖尿病相关抗体的存在与否等6 项指标将患者进行分类，比较了患者的疾病进 展、并发症和治疗情况，最终确定了 5 种不同形式 的糖尿病: 1 严重的自身免疫性糖尿病( 相当于1999 年 WHO 的糖尿病病因学分型体系的1 型糖 尿病) ，特点为胰岛素缺乏症和自身抗体的存在; 2 严重的缺乏胰岛素的糖尿病，特点为年龄较 小、胰岛素缺乏、代谢控制不良和最高的视网膜疾 病风险，但没有自身抗体; 3 严重的胰岛素抵抗 性糖尿病，特点为严重的胰岛素抵抗和较高的肾 病风险; 4 轻度肥胖相关糖尿病，在肥胖个体中 最常见; 5 轻度年龄相关糖尿病，在老年人中最 常见[5]。这种新的分型体系显示，2/3 的成人糖 尿病都与肥胖相关。
2 型糖尿病的病理生理学特征为胰岛素调控 葡萄糖代谢能力的下降( 胰岛素抵抗) 伴随胰岛β 细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少( 或相 对减少) [2]。其中，肥胖的 2 型糖尿病患者的胰 岛素抵抗更加明显，且往往合并其他代谢紊乱，如 高血脂、高尿酸等，对于此类患者的血糖综合管 理 ，应 包 括 降 血 糖 、降 血 压 、调 节 血 脂 、抗 血 小 板 、控制体质量和改善生活方式等。对于体质量的管 理，特别是减脂，尤为重要。
2 型糖尿病患者长期的高血糖状态会导致全 身 大 血 管 、微 血 管 病 变 ，累 及 心 脏 、肾 脏 、脑 等 器 官，导致糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、卒中、心 血管疾病、糖尿病神经病变等并发症。其中，糖尿 病肾病为终末期肾脏疾病的首要原因，糖尿病视 网膜病变为成人失明的首要原因，糖尿病神经病 变为非外伤性远端截肢的首要原因，糖尿病患者 的心血管死亡率和卒中发生率均较正常人增加2 ~4 倍。
糖尿病并发症不仅危害患者的健康，也给家 庭和社会带来沉重的经济负担，占用了大量的医 疗资源。研究[6]表明，中国 81. 00% 的糖尿病相 关医疗费被用来治疗各种并发症，2 型糖尿病合 并微血管、大血管病变及同时合并两种病变的患 者的年直接医疗费用分别是无并发症组的 3. 18倍、4. 13 倍和 10. 35 倍。因此，针对糖尿病患者 进行干预，早发现、早治疗、早达标、延缓疾病的进 展十分必要。
饮食干预和运动是
Ⅱ型糖尿病的首选干预方式
流行病学研究[8 - 9]表明，肥胖、高热量饮食、体力活动不足是 2 型糖尿病的主要环境因素。多 项 随 机 对 照 研 究 [ 1 0 - 1 1 ] 显 示 ，进 行 饮 食 干 预 和 增 加 日常活动量能够大幅降低 2 型糖尿病发生风险，有效减轻体质量，降低心血管死亡和全因死亡风 险。通过对糖耐量异常( IGT) 患者进行生活方式 的干预，能够有效降低其进展为 2 型糖尿病的风 险，是针对 2 型糖尿病高危人群首选的干预方式，但目前中国人群对于体力活动和其他健康生活行 为的干预仍不足[12]。
《中国 2 型糖尿病膳食指南》[13]提出，糖尿病 患者的饮食要遵循平衡膳食的原则，在控制总能 量的前提下调整饮食结构，满足机体对各种营养 素的需求，并达到平稳控糖、降低血糖波动、预防 糖尿病并发症的目的。糖尿病患者的运动应以中 等强度、有氧运动为主，至少 3 次/周，不少于20 min / 次。目前，适用于糖尿病患者的膳食模式 主要包括[14]: 1 低血糖指数膳食( LGI) : 以低血 糖指数食物( 血糖指数≤55) 为主的膳食结构。常见的低血糖指数食物有紫米、糯米、黄豆、燕麦、干小麦粉等。2 低碳水化合物膳食( LCD) : 指 碳水化合物的量小于日常热量摄入总量的40. 0%的膳食结构。通过减少碳水化合物摄入，从而降 低葡萄糖代谢，并相应增加脂肪与蛋白质消耗。3 地中海膳食( MED) : 20 世纪 60 年代由 AncelKeys 首次提出，是地中海地区居民所特有的膳食 模 式 。富 含 丰 富 的 蔬 菜 、水 果 、全 谷 食 物 、坚 果 等 植物性食物，提倡适量摄入鱼类、禽类制品，少量 摄入红肉、加工肉、甜食及乳制品，餐间适量饮用 红酒。
生酮饮食是一种以高脂肪、低碳水化合物为主，辅以适量蛋白质和其他营养素的饮食方案。这一概念由美国医师 Wilder[15]在 1921 年首次提出，他利用生酮饮食使机体产生酮体模拟饥饿状 态，以替代针对癫痫的饥饿疗法，随后这种饮食被 广泛应用于癫痫的治疗中。经过多年的研究和应 用，生酮饮食已发展出 4 种主要的模式，即经典生 酮饮食( KD) 、改良阿特金斯饮食( MAD) 、中链甘 油三酯饮食(MCT) 与低血糖指数治疗 ( LGIT) [16 - 19]。随着研究的不断深入，其应用领 域也不断扩大，目前已用于肥胖、2 型糖尿病、肿 瘤、自闭症、帕金森病、阿尔兹海默病、多囊卵巢综 合征、脑脊髓损伤等多种疾病的治疗中。
生酮饮食治疗Ⅱ型糖尿病的临床研究
生酮饮食作为一种新的 2 型糖尿病治疗方 法，已开展了大量的临床研究。Saslow LR 等[20]一项随机对照研究将生酮饮食与中碳水 - 限制卡 路里 - 低脂饮食( MCCR) 对比，发现生酮饮食可 降低 2 型糖尿病患者的 HbA1C 水平、体质量、糖 尿病相关药物使用量。其另一项随机对照试 验[21]将生酮饮食与 ADA 建议的饮食方式对比，发现生酮饮食可明显降低 2 型糖尿病患者HbA1C、甘油三酯及体质量水平。西班牙的一项 多中心随机临床试验[22] 证实，与低热量饮食比 较，生酮饮食能有效改善 2 型糖尿病患者的血糖 控制，降低其体质量，且具有良好的安全性和耐受性。Partsalaki I 等[23]研究表明，生酮饮食能有效降低体质量，减小腰围，改善患者的空腹胰岛素水平和胰岛素抵抗。E. Myette-Cote 等[24]的一项随机交叉研究证实，生酮饮可以迅速稳定 2 型糖尿 病患者的血糖，减少血糖波动，显著改善患者的血 糖控制和空腹胰岛素水平。在生酮饮食的基础上 增加餐后步行则能够进一步改善血糖控制。朱兵 等[25]采用以生酮饮食和运动相结合的综合治疗 方案治疗 2 型糖尿病患者，结果显示，患者体质 量、甘油三酯、空腹血糖、餐后 2 h 血糖、HbA1C 均 明显下降; 同时，在治疗过程中，许多糖尿病患者 的 其 他 症 状 ，如 失 眠 、畏 寒 、便 秘 、皮 肤 瘙 痒 、四 肢 麻木、视力减退、脂肪肝、高血压、心脏功能减退等 症状均消失或得到明显改善。
生酮饮食干预Ⅱ型糖尿病的专家意见
一、适应证和禁忌证
1. 适应证: 年龄18~65周岁，超重或肥胖 (BMI>24kg/m2)，体脂率高于同龄正常标准， 肝、肾功能正常，无严重糖尿病慢性并发症的 2 型 糖尿病患者。
2. 禁忌证: 禁忌证又分为代谢禁忌与一般 状况禁忌。
代谢禁忌: 1 型糖尿病、妊娠糖尿病、肉毒碱 缺乏症、肉毒碱棕榈酰基转移酶I或II缺乏症、肉 毒碱转移酶II缺乏症、脂肪酸β-氧化缺乏症、中 链酰基脱氢酶缺乏症、长链酰基脱氢酶缺乏症、短 链酰基脱氢酶缺乏症、长链 3-羟基脂酰辅酶缺乏 症、中链 3-羟基脂酰辅酶缺乏症、丙酮酸羧化酶 缺乏症、卟啉病。
一般状况禁忌: 重要生命器官( 心、肝、肺、肾 等) 功能严重障碍患者、胰腺炎病史、活动性胆囊疾 病、中重度肝功能损害、频发痛风、脂肪消化障碍、肾衰病史、怀孕和哺乳、正在感染或者体质非常差、不能配合的患者。
二、干预方式（生酮饮食结构）
1. 净碳水化合物( 除外膳食纤维) : 小于100 g/d。
2. 蛋白质: 1 g/( kg·d) 。
3. 脂肪: 除碳水化合物、蛋白质来源外，其 他能量需求全部以脂肪给予，总能量参照基础代 谢率给予。对于脂肪摄入，应该从富含 ω-3 的食 物中获得脂肪，如三文鱼、金枪鱼、秋刀鱼、沙丁鱼 等; 摄入含单不饱和脂肪酸较高的食物，如鳄梨( 牛油果) 、橄榄油。
4. 膳食纤维: 每日推荐给予 30 g 膳食纤维，早 、晚 各 1 5 g 。
5 .每天不少于 2 000 mL 的饮水量。
6 .每日补充适量维生素和微量元素。
7 .每天保持适量运动。实际应用时，可根据患者血糖、血脂和血酮水平、氮平衡、耐受性等情 况进行个体化动态调整。以减脂增肌为目标，建 议辅助无氧抗阻运动为主，不推荐大量、超负荷的 有氧运动。由静到动，由稳定到不稳定，由不使用 器械到使用器械，循序渐进，以自我感觉尚轻松为 标准。运动时间逐步延长，10 ~20 min/组为宜，1 ~2 组/d 即可。
三、生酮减脂三个阶段
1. 营养干预的第一阶段———启动脂肪分解 阶段( 即“启动期”)
在启动期，主要是通过合理的饮食调整( 生酮饮食) 、适度的运动和重塑健康生活方式，加上 专业营养师的全程跟踪指导服务，使受干预人群 启动自身脂肪分解机能，消耗体内堆积的脂肪，达 到减脂、减重的目的。启动期一般为 2 ~ 12 周，考 虑到较长时间低碳水饮食对人体的影响，超过 12周未达到目标的可以暂停几周，采取过渡期饮食 模式再重新启动。
2. 营养干预的第二阶段———减重过渡阶段 ( 即“减重期”)
在减重期，受干预人群基本达到或达到减重 目标后，逐步由启动期饮食向正常饮食过渡的阶 段。在此阶段由营养师向患者传授体质量维持的 方法及注意要点，为防止体质量反弹做好准备。在此阶段逐步增加碳水化合物的供给，可以显著 减少腹痛、腹泻等的发生。
3. 营养干预的第三阶段———体质量维持阶段( 即“维持期”)
维持期是受干预人群完成减重过渡期后，进入体质量控制、维持的阶段。通过定期的回访观 察患者体质量维持的情况，指导患者饮食和生活方式，防止体质量反弹。在整个过程中，减脂的2 型糖尿病患者需要监测血糖及其他代谢指标情况，及时调整药物治疗方案。
生酮减脂任意一个阶段，如果出现或患者难以耐受、出现肝肾功能改变、高尿酸血症则为终止 事件，终止后可以切换为过渡期饮食继续观察或停止干预恢复正常饮食。
饮食干预是针对 2 型糖尿病最简单、最有效、最经济的首选干预方式，是 2 型糖尿病治疗中贯穿全程的基石。目前已有多项研究证实，针对2 型糖尿病患者进行生酮饮食可有效减轻体质 量、降低血糖、减少血糖波动、改善胰岛素抵抗、改 善代谢指标、改善生活质量。随着相关研究的不断深入和临床应用经验的不断丰富，生酮饮食疗 法在 2 型糖尿病的治疗方面将拥有广阔的应用前景。
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