号外！号外！今天小记者带来的是3月20日新鲜出炉的文章，在这项研究中，作者使用目标试验框架评估和比较了新诊断的AFib癌症患者在不同卒中风险阈值下多种OAC启动治疗策略的益处。目标试验框架是将随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）的设计原则应用于观察性数据分析，以在尚无对照试验或可行的情况下提高观察性流行病学的质量。
作为包含大量的临床肿瘤回顾性研究资料的数据库,SEER数据库拥有数据全面、定义明确、识别准确、分期细致、反应不同人群发病情况、标准化分析发病率等优点。话不多说，和小记者一起来仔细瞧瞧这“葵花宝典”是怎么被利用的吧（ps:想要利用数据库进行相关研究的小伙伴们，尤其是临近毕业还没达到毕业要求的小伙伴们，快快行动起来哈，如果还不知道怎么“薅羊毛”的话，快来联系小记者吧~）
后台回复“999”获取原文献，文献编号240412
题目：口服抗凝剂启动策略对心房颤动和癌症患者的益处和风险：使用SEER-Medicare数据库
杂志：Journal of Thrombosis and Thrombolysis
影响因子：IF=4
发表时间：2024年3月
研究背景
尽管口服抗凝药（oral anticoagulant，OAC）对心房颤动（atrial fibrillation， AFib）患者的益处已得到充分证实，但由于证据不足，目前对AFib和癌症患者的OAC治疗管理仍然不理想。由于AFib和癌症患者发生脑卒中和出血的风险较高，因此以低风险开始OAC可能有助于预防脑卒中，但可能导致出血风险增加。另一方面，OAC起始较晚可能会预防出血风险，但会增加这些患者发生卒中的风险。尽管最近的研究发现，与中风风险较低的患者相比，患有房颤和癌症的CHA2DS2-VASc ≥ 4患者更有可能接受OAC，但从未探索过这种治疗策略的益处。确定在不同卒中风险水平下启动OAC的益处对于优化AFib和癌症患者的管理至关重要。
数据来源
从2011-2019年，使用链接到Medicare数据库(癌症部位包括：乳腺癌、前列腺癌和肺癌)的SEER注册表进行并报告了一项回顾性队列研究。SEER登记包含美国各地癌症患者的诊断、治疗和随访时的患者人口统计、原发肿瘤部位、肿瘤特征和癌症阶段。Medicare数据增加了SEER数据的医疗保健服务利用率(医疗索赔、程序和处方)。下表1总结了目标试验和仿真程序的协议。
表1 使用SEER-Medicare数据库的目标试验和仿真程序的协议
数据思路
在这项研究中，作者使用目标试验框架评估和比较了新诊断的 AFib 癌症患者在不同卒中风险阈值下多种OAC启动治疗策略的益处。目标试验框架是将随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）的设计原则应用于观察性数据分析，以在尚无对照试验或可行的情况下提高观察性流行病学的质量。
研究结果
1.研究样本和特征
在2012年至2019年间，SEER-Medicare数据中新诊断为AFib和伴随癌症的70035名患者中，最终样本在应用排除标准后包括39915名个体(图1)。表S2描述了患者的特征，研究队列的平均年龄为77.16岁(±7.31)，其中46.33%是女性，大多数是白人(85.11%)。在癌症特征方面，以肺癌(42.85%)、局部癌(47.8%)为主。平均而言，患者在AFib发病前约15个月左右被诊断为癌症，其中29.06%的患有活动性癌症。在基线时，CHA2DS2-VASc评分为3222例(8.07%)，评分16715例(16.82%)，评分3分9759例(24.45%)，评分4分10,111例(25.33%)，评分5分6,103例(15.29%)，6分及以上4005例(10.03%)。队列中大多数人的出血量在3岁或以下(83.76%)。只有9898名患者(24.81%)在首次诊断为NVAF后12个月内开始了OAC(图1)。
图1 研究样本的流程图
2.主要分析
每个治疗组的克隆、审查和加权方法以及事件数如图2所示。每种治疗策略的缺血性卒中和大出血发生率分别为37.75和7.87（方案1）、35.03和7.90（方案2）、13.88和5.81（方案3）、12.18和7.64（方案4）、35.01和17.13（方案5）。在加权前，与不启动相比，所有四种OAC启动策略(方案1-4)都降低了出血风险，而在CHA2DS2-VASc评分≥4或≥6(方案3和4)启动OAC与不启动相比减少了更多的缺血性卒中事件。
图2 总结克隆和审查步骤的示例流程图
加权后，仅在CHA2DS2-VASc≥6启动OAC(方案4)与未启动相比降低了卒中风险 (HR=0.6 4)。其他OAC启动策略对卒中的减少没有益处(方案1：HR 1.30；方案2：HR 1.32；方案3：HR 1.13)。四种积极的治疗方案都降低了大出血的风险，其中在CHA2DS2-VASc≥6开始OAC是最有益的策略 (表2)。每种治疗策略的加权生存曲线如图3和图4所示。
表2 心房颤动和癌症患者口服抗凝治疗的5种治疗方案比较
图3 5种治疗方案中缺血性卒中风险的加权生存曲线 图4 5种治疗方案中大出血风险的加权生存曲线
3.亚组和敏感性分析
在癌症活动/非活动状态的患者亚组中，主要发现是一致的。此外，从CHA2DS2-VASc开始，≥6在所有亚组中仍然是最有益的方案。然而，其他亚组的治疗效果存在一定的异质性。具体地说，在预期寿命较短或晚期癌症(如肺癌和区域/转移性癌症)的患者中，在任何CHA2DS2-VASc水平启动OAC都会增加中风风险，但不能降低出血风险(除了从CHA2DS2-VASc≥6开始)。例如，在肺癌患者中，在CHA2DS2-VASc≥1(方案1)启动OAC的HR值分别为2.10和0.83。
在转移性癌症患者中，相应的HR值分别为2.09和1.17。在其他亚组(即乳腺癌、前列腺癌、原位/局部分期、I/II/III级)中，任何水平的OAC启动都不会增加中风的风险，但与不启动OAC相比，出血的风险降低。在敏感性分析中，将随访时间延长至36个月，剔除高危患者，以及在没有极端体重的情况下，主要发现仍然稳健。
文章小结
本研究有很多优势，使用目标试验仿真框架来设计研究和克隆-审查-加权方法，明确设计了一个试验来回答因果问题；纳入了新诊断为AFib的患者，并在AFib诊断后对其进行随访，以消除生存偏倚；通过医疗保险行政索赔数据与SEER登记处之间的联系，进一步调整了重要的混杂因素，例如癌症特征；预先指定了广泛的亚组分析和敏感性分析，以确认主要分析的稳健性。研究结果有望帮助临床医生根据患者的癌症特征做出优化OAC启动和个性化决策的决策。最后,想利用公共数据库发表文章的，或者在这方面还是纯小白的话，可以来找小记者哦，有需求直接后台联系啦~
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