(二)导管置入及维护
2.1导管置入
2.1.1置管前
2.1.1.1环境准备:可参照ICU环境要求原则。操作前30分钟停止清扫工作,减少人员走动,无关人员离场,操作人员不应超过2人。
2.1.1.2用物准备:置管所用医疗用品(包括穿刺包、导管包,手术衣,手套,治疗巾等)应保证包装密封完整并核实有效期;超声使用应严格遵循无菌原则。
2.1.1.3患者准备:在治疗前应行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病病毒感染的相关病原学检查。置管前使用皂液及清水对插管部位皮肤进行清洁,原则上不需剃刮毛发,避免皮肤损伤。
2.1.1.4操作人员准备
2.1.1.4.1仅允许经过培训(透析导管的使用指征透析导管置管的规范化操作,防止透析导管相关感染的最佳感染预防措施)并通过考核的医疗人员进行透析导管置入工作。定期评估施行透析导管置入术的相关人员对指南知晓度和依从性。
2.1.1.4.2患疖、痈等皮肤或呼吸道感染性疾病,以及多重耐药菌定植的医务人员,在未治愈前不应进行置管操作。
2.1.1.4.3 操作前应严格执行手卫生。
2.1.4.4应戴医用外科口、一次性帽子、一次性无菌手套、穿无菌手术衣,必要时戴防护面屏。
2.1.1.4.5为有明确血源性传播疾病的患者行穿刺操作时,宜戴双
层手套。
2.1.2置管中:CRRT置管操作过程(见图)
21.2.1穿刺前,用消毒液对穿刺点皮肤进行消毒(以穿刺点为中心,由内向外环形消毒,消毒范围应≥15cmx15cm
2.1.2.2皮肤消毒待干后,再进行置管操作。
2.1.2.3操作时应执行最大化无菌屏障。包括:操作人员戴无菌手套、穿无菌手术衣、戴外科口罩和帽子,患者全身覆盖大无菌巾。
2.1.2.4置管中手套被污染或破损应立即更换。
2.1.2.5建议在超声引导下进行中心静脉置管,减少穿刺次数及机械损伤,提高穿刺成功率。
2.1.3置管后
2.1.3.1穿刺部位
2.1.3.1.1使用无菌纱布、无菌的透明/半透明敷料覆盖置管部位。
2.1.3.1.2若穿刺部位体液分泌较多应选用无菌纱布覆盖。
2.1.3.2导管接头:1)无菌生理盐水冲洗导管管腔;2)选择适宜的封管液,根据导管容量对导管进行封管;3)连接无菌肝素帽:4)用消毒液彻底清除导管接口及导管外壁血渍;5)无菌纱布包裹导管未端、胶布固定。
2.2维护
2.2.1穿刺部位维护(见图)
2.2.1.1穿刺部位无菌纱布敷料应每2天更换1次;透明或半透明敷料应至少每5-7天更换1次。
2.1.1.2更换敷料时,宜使用含氯己定浓度>05%氯己定乙醇消毒剂消毒皮肤(消毒范围应≥15cm×15cm)。对氯己定使用有禁忌者可选用碘酊碘伏或70%乙醇。
2.2.1.3覆盖于隧道或置入式导管的透明敷料更换不应大于每周1次(除非敷料被污染或松弛),直至插入部位愈合。
2.2.1.4敷料潮湿、松弛或可见污渍时应立即更换。
2.2.1.5导管或置管部位应避免被体液污染。
2.2.2导管接头维护(见图):1)导管维护前应进行手卫生;2)操作过程严格遵循无菌技术要求;3)导管端口应机械性摩擦,彻底清除血痂。
2.3封管
2.3.1连续性肾脏替代治疗间期,应使用封管液对中心静脉导管进行封管以避免治疗血栓形成维护导管通畅性并减少感染风险。
2.3.2使用肝素封管应警惕凝血功能障碍所致出血、肝素相关血小板减少症及其他过敏反应。
2.3.4对于使用肝素有较高出血风险的患者,推荐使用枸橼酸封管液。
2.3.5使用高浓度的枸橼酸封管液应警惕低钙血症所致心律失常。
2.3.6推荐使用肝素或4%枸橼酸作为日常使用的封管液,二者在导管寿命、导管相关血流感染方面无明显差异。
2.4.导管感染
2.4.1血流感染定义
中央导管相关血流感染 CLABSI( central line associated bloodstream infection)是指经实验室证实的血流感染,且发生在患者留置中心管路>2天后且仍在留置期间;或者留置时间>2天后且在拔管当天或1天后。
2.4.1.1判断标准
患者体温>38°C或寒颤,同一天或连续两天,两个不同部位抽血不同的穿刺部位、穿刺部位+管腔、同一根导管的不同管腔进行血培养或非培养的微生物检测,培养出相同的常见皮肤污染围但病原体与其它部位感染无关。
2.4.1.2处理流程
2.4.1.2.1临时导管
2.4.1.2.1.1对于临时导管有疑似或确诊 CLABSI,应立即拔除导管,并留取导管尖端做培养。
2.4.1.2.1.2血培养采集。
2.4.2局部感染定义
穿刺点局部有明显的炎症反应,表现为高热,局部红、肿、热痛,大多数伴有穿刺点脓性分泌物溢出。
2.4.2.1判断标准见表
2.4.2.2处理流程
2.4.2.2.1临时导管
2.4.2.2.2长期留置导管:导管相关感染时使用含抗生素的封管液封管,但应避免长期预防性使用而导致细菌耐药。
2.5导管拔除
2.5.1每天评估导管留置的必要性。
2.5.1.1评估患者1周内,不需使用导管时应尽快拔除。
2.52不推荐在插管部位预防性使用抗菌软膏,可能导致真菌感染和抗菌药物耐药。
2.5.3导管拔除后穿刺部位维护,换药直至伤口结痂
2.6导管更换。
如导管留置超过14天,建议更换穿刺部位重新置管。