我们在做CRRT/TPE的时候遇到跨膜压升高了非常紧张，第一时间想到就是滤器是不是凝血了？究竟哪些因素会影响跨膜压？我们应该怎样正视跨膜压？
1、跨膜压怎么来的？
我们以百特金宝prismaflex举例。
Prismaflex 软件按照以下公式计算 TMP：
TMP = [(Pfil + Pret) / 2] – Peff
其中 TMP 是跨膜压 (mmHg)，Pfil 是过滤器压力 (mmHg)，Pret 是回输压力
(mmHg)，Peff 是废液压力 (mmHg)。
写到这里细心的护士会说不对啊，我把机器上的过滤器压力、回输压力和废液压力代入这个公式计算出来的不等于跨膜压啊，别急。
软件将自动校正过滤器压力和废液压力读数，以获得液体静压力差，从而计算并显示 TMP 数据，每个品牌机器软件都会有一个自己的校正数据，以更加精确的符合滤器实际跨膜压。毕竟，滤器本身跨膜压不是这么简单。
跨膜压为 Prismaflex 系统工作期间对过滤膜施加的压力。该压力反映了过滤器血液腔和液体腔之间的压力差。既然是血液腔和液体腔之间的压力，那真实跨膜压应该还要考虑胶体渗透压、滤器放置的位置，重力等等。这样计算起来非常复杂，所以为了方便观察和计算机器会在公式的后面加一个常数，也就是校正数据。
下面我们再看看跨膜压升高机器在告诉我们什么？
2、跨膜压增高的意义。
在滤器的膜壳内有数8000-10000根中空纤维丝，纤维丝的内径是240μm，壁厚50μm，膜壁上有孔，大约的孔径是3-10nm。
假如我们把透析器解剖开了，与凝血结合来看。
滤器器内纤维丝有很多根，每根上面会布满很多很多孔，这就是膜孔，而随着治疗时间的延长，血液的浓缩等等因素都会导致这些膜孔不再通畅，也就是我们常说的膜孔堵塞了，我们把这看作是横向凝血，这个堵塞主要影响的是溶质和溶剂跨膜交换的作用，假设部分膜孔堵塞，但是治疗剂量依旧和一开始一样，那么为了按照设定参数完成治疗任务，滤器出口出的负压会增大，才能保证完成，这个时候跨膜压是逐渐升高的一个过程。假如因为纤维整条堵塞，我们把这种凝血看作是纵向凝血，纵向凝血机器上体现的压力就滤器压力下降。以透析器举例（图片来自于 我们是平凡人公众号）
3、通过上述表述我们不难发现有哪些因素会影响跨膜压的大小？
凡是会影响体外循环过滤器压、静脉压、废液压的大小的因素都会影响跨膜压的大小，例如：
血流速度
置换液速度（置换液速度越高废液速度越大，废液泵负压越大，根据公式可知，会导致跨膜压上升）
脱水速度（同上）
患者红细胞压积
上述四个因素是用来计算滤过分数的参数（关于滤过分数我们下期再聊）
凝血、气泡、滤器膜表面蛋白包裹导致的滤器滤过效率下降（凝血是最常见因素。病人治疗期间，膜的渗透性将因膜的血液侧的蛋白质包裹层而下降。这会造成TMP 增加，所以建议滤器24小时更换，超过24小时滤器效能下降，溶质清除率下降）
其他，例如管路打折，导致压力改变，尤其是废液压，压力监测有误
4、primaflex机器在CRRT治疗时跨膜压运行
机器工作期间，软件将在（进入运行模式后不久）确立初始压力时会计算一个初始跨膜压，当我们血流速度、脱水速度、置换液速度改变时机器会重新计算初始压力。初始压力非常重要，我们看跨膜压除了看实际值以外更重要的是看变化值，当跨膜压比初始值高100mmHg，机器会报过滤器开始凝血报警建议性报警，这个时候一定要提高我们警惕，及时处理
机器工作期间跨膜压实际值正常小于300mmHg，超过300mmHg机器会报“建议：TMP 过高”
5、出现跨膜压增高报警我们怎么处理？
6、血浆置换治疗时跨膜压的计算与CRRT治疗有区别，但是它所代表的意义是相似的，在此就不赘述，公式如下：
Prismaflex 软件按照以下公式计算 TMPa：
TMPa = Pfil – Peff
其中 TMPa 是输入跨膜压 (mmHg)，Pfil 是过滤器压力 (mmHg)，Peff 是废液压力(mmHg)，它的正常值是100mmHg，血浆置换治疗时建议跨膜压控制在50mmHg。关于跨膜压就简单聊到这里。
最后祝各位老师中秋快乐，阖家幸福！
