成都志信 | CRRT——抗凝剂剂量的合理选择

血液净化的抗凝治疗

血液净化的抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，以维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施；避免体外循环凝血而引起血液丢失；预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化的生物相容性，保障血液净化的有效性和安全性。

  一般首剂量37.5～62.5U/kg(0.3～0.5mg/kg),追加剂量625~1250U/h (5~10mg/h)，间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注（常用);血液透析结束前30~60min停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。 

  一般首剂量62.5～125U/kg(0.5~1.0mg/kg)，追加剂量1250~2500U/h (10~20mg/h),间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注（常用）；预期结束前30min停止追加。实施前给予500U/dl(4mg/dl)的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。

1. 采用前稀释的患者

   一般首剂量1875~2500U(15~20mg),追加剂量625~1250U/h(5~10mg/h),静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注（常用)；

2. 采用后稀释的患者

   一般首剂量2500~3750U(20~30mg)，追加剂量1000～1875U/h(8~15mg/h),静脉注射或持续性静脉输注（常用）；

3. 治疗结束前30~60min停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。

   一般给予60~80IU/kg静脉注射。血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT患者可每4~6h给予30~40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。

   用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者。枸橼酸浓度为4%~46.7%，以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例。在使用无钙透析液/置换液时4%枸椽酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25~0.35mmol/L;在静脉端给予氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40mI/h或10%葡萄糖酸钙25~30ml/h,控制患者体内游离钙离子浓度1.0~1.35mmol/L;直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸透析液/置换液实施，或采用含钙透析液/置换液进行体外枸橼酸局部抗凝。重要的是，无论采用何种透析液/置换液，均应控制体外循环的游离钙离子浓度在0.25~0.35mmol/L，否则达不到抗凝作用;控制体内游离钙离子浓度1.0~1.35mmol/L，否则将增加出血风险;并且临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸透析液/置换液）和钙剂的输入速度。治疗过程中，如果管路动脉端或患者静脉采血检测的总钙/游离钙（TCa/iCa)>2.5，提示机体不能及时充分代谢枸橼酸盐，应减少枸橼酸钠输入剂量或停止治疗。

   需要注意的是:使用1mmol的枸橼酸盐抗凝治疗,最终体内将增加3mmol钠、1.5mmol钙和3mmol碳酸氢根。因此，单纯血液灌流、单纯血浆吸附或双重血浆置换时，不宜采用枸橼酸钠抗凝。

   血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者，一般首剂量250ug/kg、追加剂量2ug/(kg·min)，或2ug/(kg·min)持续滤器前输注；CRRT患者给予1~2ug/(kg·min)持续滤器前输注；血液净化治疗结束前20~30min停止追加。应依据患者血浆APTT的监测来调整剂量。

   需要血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT，且无肝素类药物禁忌的患者，血液净化实施前给予500U/dl(4mg/dl)的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗;存在肝素类药物禁忌的患者仅用生理盐水充分冲洗。血液净化治疗过程中每30~60min，给予100~200ml生理盐水冲洗管路和滤器。对于有条件实施枸橼酸钠或阿加曲班抗凝治疗时，应尽可能避免应用无抗凝剂的方案。