2022年四川大学华西医院CRRT 治疗的基本信息和标准处方：抗凝方式的选择

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对于没有合并活动性出血及凝血功能障碍的患者，并且未接受系统性抗凝药物治疗，推荐在CRRT 时使用抗凝药物(IB)。

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进行 CRRT 治疗时，只要患者无使用枸酸禁忌，建议使用局部枸椽酸抗凝，而不是肝素 (IA)。

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进行 CRRT 治疗时，如果患者存在使用枸橼酸禁忌且无出血风险，建议使用普通肝素或者低分子肝素抗凝，而不是其他药物（ⅡC）。

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对于合并出血风险且未接受抗凝药物治疗的患者，进行CRRT 治疗时，只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用局部枸橼酸抗凝，而不是无抗凝剂模式(ⅡB)。

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对于合并出血风险且未接受抗凝药物治疗的患者，进行CRRT 治疗时，建议不使用局部肝素化的方式抗凝(IA)。

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对于合并肝素相关性血小板减少症 (HIT)的患者，建议停用所有正在使用的肝素类药物(IA)，并建议使用血栓抑制剂(如阿加曲班或来匹卢定)或者Xa 因子抑制剂(如达那肝素或黄达肝葵钠)，而不是其他抗凝药物或无肝素抗凝方式(ⅡC)。

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合并肝硬化或肝功能衰竭患者在严密监测下可考虑使用局部枸橼酸抗凝，治疗模式建议采用CVVHD或者CVVHDF(ⅢC)

在局部枸橼酸抗凝中需要监测两种钙离子浓度：体外循环离子钙浓度保持在0.25-0.40mmol/l 可以达到良好的局部抗凝效果(IIC)；体内离子钙浓度保持在正常生理范围：1.1-1.3mmol/l (IIC)。

局部枸橼酸抗凝时，每日至少监测 1次血清总钙水平，血清总钙与离子钙比值 >2.1，应考虑枸橼酸蓄积的可能性；比值>2.5应高度怀疑枸橼酸蓄积，建议停用局部枸橼酸抗凝，改用其他抗凝方式(IIC)。对于高乳酸血症(>4mmol/L)不推荐采用局部枸橼酸抗凝(IIC)。

局部枸橼酸抗凝时，建议采用床旁快速血气分析仪检测离子钙浓度，但应注意不同血气分析仪对测定值的干扰，特别是滤器后离子钙的测定值存在较大差异，需根据临床抗凝效果设置不同的靶目标值 (Ⅱ C)。

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以普通肝素作为抗凝剂时，推荐首剂量为：2000-3000IU (30-40IU/kg)，维持剂量为 5-10 IU/kg/h (ⅡD)。推荐监测部分凝血活酶时间(APTT)，目标是维持APTT 在透析时间延长至基础值的 1.2-1.5 倍或到达45-60s (ⅡB)。

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以达那肝素、那屈肝素等类肝素作为抗凝剂时，推荐首剂量为15-25 IU/kg，维持剂量为5IU/kg/h。以依诺肝素等低分子量肝素作为抗凝剂时，推荐首剂量为 30-40 IU/kg，维持剂量为 3-5 IU/kg/h。推荐监测抗凝血因子Xa 活性，目标值为0.25-0.35 IU/ml (ⅡC)。

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阿加曲班作为抗凝剂时，推荐首剂量为0.1-0.2 mg/kg，维持剂量为0.1mg/kg/h，对于肝衰竭患者减量至0.05 mg/kg/h(ⅡC)，推荐维持APTT延长至基础值的1.2-1.5倍或达到45-60s(ⅡC)。

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甲磺酸萘莫司作为抗凝剂时，可应用于出血高危患者 (ⅡB)，推荐首剂量为0.1-0.5 mg/kg，维持剂量为0.1-0.5 mg/kg/h，推荐维持APTT延长至基础值的 1.2-1.5 倍或达到45-60s (ⅡC）。

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对于有严重凝血功能障碍、严重活动性出血、有抗凝剂使用禁忌的患者，可考虑无抗凝剂CRRT，但应警惕体外循环管路及滤器凝血的发生(IA)。

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用肝素生理盐水对管路和滤器进行预冲，再用不含肝素的生理盐水冲洗管路，防止患者全身肝素化(ⅢC)。

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成人患者进行无抗凝剂 CRRT 时，在血管通路通畅的前提下，血流量建议大于200 ml/min (ⅡB)。

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一般推荐置换方式为前稀释(ⅡB），也可推荐前后联合稀释治疗模式(ⅢC)。

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不建议透析中以生理盐水冲洗管路，以达到避免滤器凝血的目的 (ⅡB)。