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CRRT抗凝管理指南解读
01 CRRT抗凝评估与监测
02 局部枸橼酸抗凝
03系统性抗凝
04 无抗凝
重症患者CRRT期间，最害怕什么呢？毋庸置疑，当然是滤器、管路凝血从而被迫结束治疗。通常可以使用（滤器、管路凝血分级表）来判断凝血程度，如下图。
CRRT治疗过程中出现凝血有很多复杂的因素，抗凝剂的使用可以降低滤器阻塞率，保证CRRT的正常进行，但也会增加出血风险。目前常用的抗凝方法包括肝素、低分子肝素、阿加曲班、甲磺酸萘莫司他和RCA局部抗凝等。
2022年11月中华医学会肾脏病学分会CRRT抗凝管理指南工作组发布了我国最新的CRRT抗凝指南，从CRRT抗凝评估与监测、局部枸橼酸抗凝CRRT、系统性抗凝CRRT及无抗凝剂CRRT 4个方面构建了CRRT的抗凝管理指南。
1.患者需要CRRT之前，推荐应先全面评估患者抗凝带来的可能获益及风险，再决定抗凝剂的使用种类及方法，并根据患者的病情变化动态调整抗凝方案。
2.对于没有合并活动性出血及凝血功能障碍，且未接受系统性抗凝药物治疗的患者，推荐在CRRT时使用抗凝药物。
3.进行CRRT时，只要患者无使用枸橼酸禁忌，推荐使用局部枸橼酸抗凝，而不是肝素。
4.进行CRRT时，如果患者存在使用枸橼酸禁忌且无出血风险，建议使用普通肝素或者低分子肝素抗凝，而不是其他药物。
5.对于合并出血风险且未接受抗凝药物治疗的患者，进行CRRT时，只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用局部枸橼酸抗凝，而不是无抗凝剂模式。
6.对于合并出血风险且未接受抗凝药物治疗的患者，进行CRRT时，建议不使用局部肝素化的方式抗凝。
7.对于合并肝素相关性血小板减少症（HIT）的患者，推荐停用所有正在使用的肝素类药物，并建议使用血栓抑制剂[如阿加曲班或来匹卢定]或者Xa因子抑制剂[如达那肝素或磺达肝癸钠]，而不是其他抗凝药物或无肝素抗凝方式。
8.合并肝硬化或肝衰竭患者在严密监测下可考虑使用局部枸橼酸抗凝，建议治疗模式采用连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）或者连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）。
1.在局部枸橼酸抗凝中需要监测两种钙离子浓度：体外循环钙离子浓度保持在0.25～0.35 mmol/L可以达到良好的局部抗凝效果；体内钙离子浓度保持在正常生理范围1.1～1.5 mmol/L。
2.局部枸橼酸抗凝时，每日至少监测1次血清总钙水平，血清总钙与钙离子比值＞2.1，应考虑枸橼酸蓄积的可能性；比值＞2.5应高度怀疑枸橼酸蓄积，建议停用局部枸橼酸抗凝，改用其他抗凝方式。对于高乳酸血症（＞4 mmol/L），不推荐采用局部枸橼酸抗凝。
3.局部枸橼酸抗凝时，建议采用床旁快速血气分析仪检测钙离子浓度，但应注意不同血气分析仪对测定值的干扰，特别是滤器后钙离子的测定值存在较大差异，需根据临床抗凝效果设置不同的靶目标值。
4.局部枸橼酸抗凝时，建议初始2 h监测体内及滤器后钙离子水平，稳定后每6～8 h进行动态监测；对存在枸橼酸蓄积风险的患者可缩短监测间隔时间。
5.局部枸橼酸抗凝时，可采集滤器前体外循环管路中的血液用于测定pH值及电解质浓度；但双腔导管出口及入口端与体外循环管路反接时，建议直接采集外周血。
6.局部枸橼酸抗凝时，建议使用传统无钙置换液，也可使用含钙置换液。
7.局部枸橼酸抗凝时，若采用预充枸橼酸的置换液，建议采用前稀释的补入方式。
8.局部枸橼酸抗凝时，建议采用4%枸橼酸钠抗凝液，也可采用ACD-A血液保存液；对于血糖＞10 mmol/L时，不建议使用ACD-A血液保存液。
9.局部枸橼酸抗凝时，建议使用CVVHDF及CVVHD治疗模式，若使用CVVH，应保证滤过分数控制在25%～30%以内。
10.局部枸橼酸抗凝时, 采用1.5 mmol/L的含钙置换液时，仍然需要外周或体外循环回路补充钙离子, 起始钙离子补充速度建议为1.0 mmol·h·L。
以普通肝素作为抗凝剂时，建议首剂量为2000～3000 IU（30～40 IU/kg），维持剂量为5～10 IU·kg·h。建议监测活化部分凝血活酶时间（APTT），目标是维持APTT延长至基础值的1.2～1.5倍或达到45～60 s。
以达那肝素、那屈肝素等类肝素作为抗凝剂时，建议首剂量为15～25 IU/kg，维持剂量为5 IU·kg·h，以依诺肝素等低分子量肝素作为抗凝剂时，建议首剂量为30～40 IU/kg，维持剂量为3～5 IU·kg·h。建议监测抗凝血因子Xa活性，目标值为0.25～0.35 IU/ml。
以阿加曲班作为抗凝剂时，建议首剂量为0.1～0.2 mg/kg，维持剂量为0.1 mg·kg·h，对于肝衰竭患者减量至0.05 mg·kg·h，建议维持APTT延长至基础值的1.2～1.5倍或达到45～60 s。
以甲磺酸萘莫司他作为抗凝剂时，可应用于出血高危患者，建议首剂量为0.1～0.5 mg/kg，维持剂量为0.1～0.5 mg·kg·h，建议维持APTT延长至基础值的1.2～1.5倍或达到45～60 s。
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对于有严重凝血功能障碍、严重活动性出血、有抗凝剂使用禁忌的患者，推荐行无抗凝剂CRRT，但应警惕体外循环管路及滤器凝血的发生。
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建议用肝素生理盐水对管路和滤器进行预冲，再用不含肝素的生理盐水冲洗管路，防止患者全身肝素化。
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成人患者行无抗凝剂CRRT时，在血管通路通畅的前提下，建议血流量大于200 ml/min。
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建议置换方式为前稀释，也可采用前后联合稀释治疗模式。
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透析中不建议以生理盐水冲洗管路来达到避免滤器凝血的目的。
总之，血液净化期间，适时调整相应的抗凝策略是保证治疗效率的基石。
本文引用：中华医学会肾脏病学分会专家组. 连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南[J].中华肾脏病杂志,2022,38(11):1016-1024.DOI: 10.3760/cma.j.cn441217-20220620-00149.
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