文献分享丨ECMO中血液净化的技术

(1)连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT)。

(2)间歇性肾脏替代疗法(intermittent renal replacement therapy，IRRT)

(3)延长式间歇性肾脏替代疗法(prolonged intermittent renal replacement therapy, PIRRT)。

应该说每种模式各有优缺点，临床上需针对患者不同情况而定。由于 ECMO的患者往往血流动力学不稳定，需要提供有针对性的液体平衡，并提供非常稳定的溶质清除，因此 CRRT是目前 ECMO 中最常见的支持形态。CRRT 是通过长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。

(1)连续动静脉血液滤过(continuous arterio-venous hemof-iltration,CAVH)

(2)连续静脉 -静脉血液滤过(continuous reno-venous

hemofiltration,CVVH)

(3)动静脉连续缓慢滤过(slow continuous ultrafiltration,SCUF)

(4)连续动静脉血液透析(continuous arterio-venous hemodialysis,CAVHD)

(5)连续静脉-静脉血液透析(continuous veno-venous

hemodialysis，CVVHD)

(6)连续动静脉血液透析滤过(continuous arterio-venous hemodiafiltration，CAVHDF)

(7)连续静脉-静脉血液透析滤过(continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF)

(1)可以提供较稳定的血流动力学。

(2)调控电解质及水分的排除，降低液体负荷并容量管理。

(3)清除循环中的炎性因子。

(4)可以强化营养支持。

(5) 减少利尿剂用量。

     ECMO与CRRT 联合治疗的组合方式基本有两种，一种是 ECMO回路与 CRRT 回路形成并联，是目前常见的组合方式，优点是减少了重复留置静脉导管带来的潜在风险及并发症。ECMO 管路内加入 CRRT设施是安全有效的，可以促进液体平衡、延长过滤器的使用寿命且不会导致出血等并发症的发生。在普通血液透析中，由于清除率主要和透析液的饱和度相关,较少与血流速度相关,而ECMO 回路血流远大于 CRRT 回路，回路血流更新过快一方面可能导致血滤清除过度，另一方面 CRRT 回路过高流量的压力会使机器动脉压持续报警，因此，需要调低对流或扩散速度来抵消过高的清除率，或改变血滤机器默认通过压力。

     ECMO与CRRT 连接的另一个问题是 CRRT 管路的具体插入位置。要考虑 ECMO静脉端的负压以及动脉端的空气过滤问题，一般情况是 CRRT 管路的回血端需留置在膜肺前,例如:①CRRT入口端(动脉)通过一个三通连接在离心泵的后端，而出口端(静脉)则连接于另一端在膜肺之前(出入口均在泵后膜前);②血透入口连接于静脉端，而出口连接于动脉端；③将CRRT入口端在泵后，而出口端在泵前并回到 ECMO环路;④CRRT 入口端位于氧合器膜后，出口段在氧合器膜前,此方法因安全方便而使用较多，也是目前应用最为广泛并推荐使用的连接方式。

    目前的 ECMO均有肝素涂层管路，管路血流快(500~5000ml/min)，因此在出现出血较多情况下可短时间内暂停肝素抗凝。而CRRT管路尽管也有肝素涂层，但经过血液透析器的血流较慢，约 50~150ml/min,加之透析器膜的面积约 1.2㎡，如不抗凝将导致大量血小板的破坏和凝血因子的消耗，一般情况下需抗凝(ACT 150~180秒),因此ECMO+CRRT常规需要肝素抗凝治疗。但在特殊情况下例如ECMO患者较多出血或需要维持非常低的ACT目标值或肝素暂停时，可考虑RRT管路局部柠檬酸抗凝。

由于 ECMO 水箱的加温和降温作用，一般也不需要额外使用 RRT 设备的加热器,但 ECMO 支持时往往是心肺功能不全时的临时辅助，温度不宜过高，血温控制在 35~37℃较宜。在 ECMO 支持时的血液温度的控制依然是各有利弊:一方面，温度降低，机体整体代谢率下降,氧耗降低,对心脏做功的要求减少，有利于心脏功能的恢复，同时机体炎性介质的激活减少，有利于减少 ECMO 导致的各种并发症的发生。另一方面，低温容易导致机体免疫受抑及凝血功能下降,增加感染和出血的风险，为此 ECMO 支持中的温度的控制，依然需要根据患者整体状况及利弊权衡等因素综合判定。

     目前 RRT 常用的置换液主要是碳酸盐平衡液、乳酸盐平衡液、醋酸盐平衡液。其中碳酸盐平衡液：具有符合生理的功能，但由于其碳酸盐成分容易分解而无法长期保存，需要时临时配制，如台湾台大医院常用的置换液为 A 液及B液，B 液在使用前另外加入7%重碳酸盐，A、B液混合后的最终浓度:钠142.35mmol/L，钙 1.3mmol/L,镁0.715mmol/L，氯113.05mmolL，重碳酸盐33.33mmol/L。临床使用时，A、B液分别输注入血液管路中，避免钙离子及重碳酸盐在管路上混合而产生沉淀物。另乳酸盐平衡液导致大量乳酸增加，而醋酸盐平衡液要双倍的渗透压方可长期保存,限制了临床的使用。

      在大部分情况下，ECMO 患者术前的肾脏缺血缺氧性损害由于 ECMO 支持后机体循环氧合状况会得到较好的改善，肾脏灌注增加，肾脏功能随之明显改善，大部分患者不需要 RRT 或长期的 RRT 支持。但是如果应用 ECMO 时肾脏已经发生了明显的肾脏功能损害，即使应用 ECMO 改善了肾脏的灌注，肾功能也不可能马上恢复其功能,此时 RRT 就要发挥其持续肾脏替代作用，支持的时间随治疗的目的和肾功能恢复差异而不同,很少有统一的定论。正如前述，两个大型 ECMO 中心的数据显示能够脱机的幸存者很少存在终末期肾脏疾病(end-stage  renal disease，ESRD)，故一般是 CRRT 时间短于 ECMO。如果在ECMO 的支持时，已经有明显的肾功能异常，而且其短期内也不可能恢复，而 ECMO 又有撤离的指征，则可考虑停用 ECMO后再多进行一段时间的 CRRT。也可应用IRRT，等需要达到的目的有初步改善再停用 RRT。总之，ECMO 中的 CRRT一定是根据机体的总体情况权衡利弊，不可一概而论。

     ECMO+CRRT 治疗能在体外循环呼吸支持的基础上及时避免液体过负荷，发挥肾脏支持作用，清除炎性介质，作用显著，但同时由于费用昂贵，工作量大，为解决这个问题，同时满足血流动力学不稳定患者的需求，从间接性肾脏替代疗法进一步发展出延长式间歇性肾脏替代疗法(prolonged intermittent renal replacement therapy，PIRRT)，每日延长透析时间至6~10小时。PIRRT对患者血行动力稳定性之影响，已被证实和连续性肾脏替代疗法是相当的。有一单中心小型的研究发现，缓慢低效率每日透析似乎比连续性肾脏替代疗法有更好的存活率，且其价格较连续性肾脏替代疗法低廉、治疗时间具有弹性，且能减少ECMO中的抗凝血问题，因此目前越来越广为使用。

     ECMO患者有很高的AKI发病率且有严重的不良预后。尽管AKI的流行病学仍不清楚，但新的 AKI生物标志物结合临床危险因素也许会更好地识别 AKI。2012 年后 ELSO已在收集更详细的 ECMO前、期间和之后的血清肌醉和液体入出量数据,这将有更好的数据来理解真正的 AKI发病率及其对 ECMO预后的影响。而管理好患者液体、RRT 的时机、RRT 的方法可能会改善AKI并优化RRT-ECMO 患者的预后。