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运动系统笔记——脊髓损伤

医道坦途

2022-09-06

导读：脊髓损伤：分类脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突入椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度

脊髓损伤：分类

脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突入椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；而颈段脊髓损伤后，双上、下股都出现神经功能障碍，为四肢瘫痪。

按照病理生理变化可分为：

(1)脊髓震荡

脊髓遭到强烈震荡后而发生超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态。脊髓神经细胞结构正常，无形态学改变。

(2)不完全性脊髓损伤

伤后3小时灰质内出血较少，白质无改变；伤后6~10小时，出血灶扩大，神经组织水肿，24~48小时以后逐渐消退。

(3)完全性脊髓损伤

伤后3小时脊髓灰质内多灶性出血，白质尚正常；

6小时灰质内出血增多，白质水肿；

12小时后白质内出现血灶，神经轴索开始退变，灰质内神经细胞退变坏死；

24小时灰质中心出现坏死，白质中多处轴索退变；

48小时灰质中心软化，白质退变。

总之脊髓完全性损伤后，脊髓内的病变呈进行性加重。

脊髓损伤：临床表现

1.脊髓震荡

损伤平面以下感觉、运动及反射完全消失或大部分消失。一般经历数小时至数天，感觉和运动功能开始恢复，不留任何神经系统后遗症。

2.不完全性脊髓损伤

损伤平面以下保留某些感觉和运动功能，包括以下四种类型：

①前脊髓综合征：颈髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪(下肢瘫痪重于上肢)，但下肢和会阴部位置觉和深感觉存在，有时甚至保留有浅感觉。

②后脊髓综合征：损伤平面以下运动功能和痛温觉、触觉存在，但深感觉全部或部分消失。

③脊髓中央管综合征：多发生于颈椎过伸性损伤，表现为损伤平面以下四肢瘫痪，上肢瘫痪重于下肢，没有感觉分离。

④脊髓半切综合征：即 Brown- Sequard征。损伤平面以下同侧肢体运动及深感觉消失，对侧肢体痛、温觉消失。

3.完全性脊髓损伤

①脊髓休克期：脊髓实质完全性横贯性损害，表现为损伤平面以下的最低位骶段感觉、运动功能完全丧失，包括肛门周围的感觉、括约肌收缩功能丧失。

②痉挛性瘫痪：脊髓休克期2~4周后演变为痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性锥体束征。

瘫痪类型：胸髓损伤表现为截瘫；颈髓损伤表现为四肢瘫，上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈段损伤的四肢瘫由于脊髓膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为弛缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪。

4.脊髓圆锥损伤

正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，因此第12胸椎和第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为：

会阴部(鞍区)皮肤感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，双下肢的感觉和运动仍保持正常。

5.马尾神经损伤

由于脊髓的相对升高，腰、骶、尾部的脊神经根，在穿经相应椎间孔合成脊神经前，在椎管内几乎垂直下行。这些脊神经根在脊髓圆锥下方，围绕终丝聚集成束，形成马尾。

马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓，一般终止于第1骶椎下缘。损伤后表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，运动及感觉功能及性功能障碍、括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性锥体束征。

脊髓损伤：影像学检查

1.X线平片和CT检査为脊髓损伤最常规的影像学检査手段，可发现损伤部位的脊柱骨折或脱位。

经椎间盘和韧带结构的损伤，Ⅹ线平片和CT检査可能不能发现明显异常称为无放射线检査异常的脊髓损伤，多见于颈椎外伤。

2.MRI可能观察到脊髓损伤的变化，不仅可了解脊髓受压程度，还可观察脊髓信号强度、脊信号改变的范围和脊髓萎缩情况等。

脊髓损伤：并发症

1.呼吸衰竭与呼吸道感染

是颈髓损伤的严重并发症。人体有胸式呼吸和腹式呼吸两组肌肉。

胸式呼吸由肋间神经支配的肋间肌管理，而腹式呼吸则来自膈肌的收缩。膈神经由颈3-颈5组成，颈4是主要成分。颈髓损伤后，肋间肌完全麻痹，因此伤后能否生存，很大程度上取决于腹式呼吸是否存在。

颈1、颈2损伤，伤者往往死于现场；

颈3、颈4损伤，由于影响到膈神经的中枢，也常于早期因呼吸衰竭而死亡；

颈4、颈5以下损伤，也会因伤后脊髓水肿的蔓延，波及中枢而产生呼吸功能障碍，只有下颈椎损伤才能保住腹式呼吸。由于呼吸肌力量不足，呼吸非常费力，呼吸道分泌物不易排出，久卧者又易发生坠积性肺炎，一般在1周内便发生呼吸道感染，结果因感染难以控制或痰液堵塞而死亡。

为此，应适时作气管切开，进行呼吸肌辅助呼吸。

气管切开的指征为：①上颈椎损伤；②出现呼吸衰竭者；③呼吸道感染痰液不易咳出者；④已有室息者。

2.泌尿生殖道的感染和结石

由于括约肌功能丧失，因尿潴留而需长期留置导尿管，易发生泌尿道感染和结石，男性病人还会发生附睾丸炎。

防治方法为：

①伤后2-3周开始定期导尿，训练成自主膀胱，争取早日拔去导尿管

②教会病人遵循严格无菌操作法，行定时插导尿管排尿

③需长期留置导尿管而又无法控制泌尿生殖道感染者，可作永久性耻骨上膀胱造瘘

④在脊髓损伤4~6个月，截瘫平面稳定后，创建人工体神经-内脏神经反射弧，用以控制排尿

⑤多饮水，防治泌尿道结石

⑥有感染者加用抗生素

3.压疮

截瘫病人长期卧床，易在骶部、股骨大转子、髂嵴、足跟等处发生压疮。

4.体温失调

颈髓损伤后，自主神经功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了调节和适应能力,常易产生高热，可达40°C。

处理方法是：①将病人安置在设有空调的室内；②物理降温，如冰敷、冰水灌肠、乙醇擦浴；③药物疗法，输液和冬眠药物。

脊髓损伤：治疗

1.非手术治疗

伤后6小时内是关键时期，24小时内为急性期，应尽早治疗。

(1)药物治疗

对受伤在8小时以内者，可选用甲泼尼龙冲击治疗。其作用机制为：大剂量甲泼尼龙可阻止类脂化合物的过氧化反应，稳定细胞膜，从而减轻外伤后神经细胞的变性，降低组织水肿，改善脊髓血流量，预防损伤后脊髓缺血进一步加重，促进新陈代谢和预防神经纤维变性。

(2)高压氧治疗：一般伤后4-6小时内应用，效果良好。

(3)其他：自由基清除剂、改善微循环药物、兴奋性氨基酸受体阻滞剂等。

2.手术治疗

可解除对脊髓的压迫和恢复脊髓的稳定性，但目前还无法使损伤的脊髓恢复功能。

手术指征:

①脊柱骨折－脱位有关节交锁者;

②脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者;

③影像学显示{{有碎骨片突入椎管内压迫脊髓者}}；

④截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。

【声明】内容源于网络

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