听力评估问卷：
| 回答以下问题，对您的听力进行初步评估： | 是 | 否 |
| 1.是否感觉周围的人说话声音比以前轻，有点模糊？ | ||
| 2.在餐馆或派对等嘈杂环境中无法和别人顺畅交流？ | ||
| 3.您是否需要别人重复刚才的话？ | ||
| 4.看电视时需要调高音量，可周围人却抱怨太响？ | ||
| 5.您是否害怕接电话，担心听不清楚？ | ||
| 6.您是否辨不清声音来自哪个方向？ | ||
| 7.您身边有人说过您耳朵不好吗？ | ||
| 8.您是否感觉每天的对话交流很累？ | ||
| 9.开会时，感觉听每句话很吃力？ | ||
| 10.因为耳朵不好，您错失了很多以前经常参加的活动？ | ||
| 11.每次回答完问题会发现原来您把问题理解错了？ | ||
| 12.需要集中注意力才能听清别人的对话或窃窃私语？ | ||
| 13.您是否咨询过相关专业听力中心 |
