胸肌后到胸肌前术式是否是一种循证的思维改变？

1. 介绍

通过手术切除乳腺癌病变的尝试可以追溯到几千年前，甚至已知的最古老的外科文件-艾德温·史密斯纸草文稿，也包含了如何治疗乳房肿瘤的推理。尽管由于缺乏麻醉，早期的尝试大多限于快速切除和/或烧灼，但通常残酷的实验性程序仍在继续进行，尽管有过度的毁容、发病率和死亡率。

1804年，日本外科医生花冈世雄使用一种自造的麻醉剂混合物进行了乳房切除术，一些人认为这是世界上第一个接受全身麻醉的手术——乳房切除术。仅仅90年后，霍尔斯特德就发表了他具有里程碑意义的论文《1889年6月至1894年1月在约翰·霍普金斯医院进行的乳腺癌治愈手术的结果》。

在今天被称为Halsted的根治性乳房切除术中，包括胸大肌在内的所有可疑组织都被整块切除，以防止乳腺癌的扩散并达到治愈疾病的效果。在他职业生涯的后期，Halsted建议进行更广泛的解剖，例如锁骨上淋巴结。他的手术一直是护理的标准，直到20世纪40年代，当放射疗法的额外使用变得更加广泛。诸如Madden的改良根治性乳腺切除术（保留了胸肌）或简单的乳腺切除术等技术在与放射治疗相结合时显示出与Halsted的乳腺切除术相似的肿瘤学结果。

癌症生物学的进步，对病理生理学的更好理解，以及一致的筛查方法，导致了乳房保护手术概念的发展，以及乳房切除方法的大幅改变。

Freeman早在1962年就描述了针对乳房良性病变的皮下或皮肤保留的乳房切除术，尽管该技术直到几十年后才被用于治疗乳腺癌。此外，随着时间的推移，保留乳头的乳房切除技术得到了普及，因为它们可以获得接近于乳房原始方面的出色的美学效果。

在这一发展的同时，重建程序继续发展，包括寻找合适的植入物。从移植脂肪瘤以填补部分乳房切除术留下的缺陷开始，象牙、玻璃、橡胶、软骨、羊毛、聚乙烯芯片，甚至海绵都被用作乳房植入物。

在20世纪60年代，Cronin 和Gerow报道了使用硅凝胶乳房植入物进行隆胸的情况。随后不久，硅胶假体也被首次用于乳房重建。由于大量的包膜挛缩、植入物挤出、感染和不良的美学效果，最初的胸肌前植入很快就被放弃了。

随后转向胸肌后，增加了植入物的覆盖范围，并有效地预防了其中的一些并发症，较新的手术技术导致了最初令人满意的结果。然而，胸肌后植入物又经常与慢性肌肉相关的疼痛、肌肉痉挛或收缩、重建乳房的运动畸形、上肢活动能力下降以及最终导致患者体力下降有关。

因此，胸肌前植入式乳房重建（IBBR）经历了一次复兴，利用各种技术进步来控制和防止该技术最初遇到的挑战。这些进步包括继续优化乳房切除技术，放疗的进步，使用异体整形辅助材料和自体脂肪移植，以及新的植入物设计（图1）。

通过本叙述性综述，我们希望对促成当前胸前乳房重建趋势的因素进行概述，讨论相关的机会和挑战，并通过适当的临床案例加以说明。

Figure 1. 基于植入物的乳房重建过程中三种不同的临床情况示意图（BR）。(a) 胸肌后放置扩张器或植入物需要分离部分胸大肌。如果没有使用合成补片（右胸）或生物补片（脱细胞真皮基质；ADM；左胸）进行固定，将导致肌肉回缩。(b) 由于ADM或具有组织整合能力的合成补片，在乳房切除后皮瓣较薄的患者中，胸肌前扩张器或植入物的放置可能从加厚的脂肪皮植入物覆盖中受益。(c) 胸肌前假体置入，适用于乳房切除术后乳房大(如乳房肥大)或乳房修复手术中假体腔宽(如缩小乳房假体体积)与假体大小不匹配的患者。当使用较小的假体时，这些患者可能会受益于使用合成的补片而不是ADM用于的假体定位和固定。

2. 目前的乳房切除技术及其对基于植入物的乳房重建的影响

由于包括微血管皮瓣在内的自体手术一般较少，而乳房切除术后希望进行乳房重建的妇女比例持续增长，明显促进了IBBR的上升，双侧手术的趋势也加剧了这种影响。这种双侧手术通常是作为单侧癌症患者的对侧预防性乳房切除术，或作为乳腺癌风险增加的妇女的双侧预防性乳房切除术进行。

虽然在高危人群中，如基因突变的携带者，可以证明乳腺癌的发病风险明显降低，但越来越多没有携带基因突变的患者仍然决定接受对侧预防性乳房切除术，没有明确的证据表明有实质性的生存益处。

然而，在这些情况下，使用胸肌前IBBR似乎特别有吸引力，因为这种微创的保留肌肉的方法吸引了普遍年轻、对功能和审美有要求的患者群。此外，双侧植入可改善乳房的对称性，而且与基于自体皮瓣的重建不同，它不会因组织切除而导致附带损害。除了数量上的明显变化外，最重要的是所进行的乳房切除术的技术和质量随着时间的推移而改变。手术切除已逐渐经历了从 "最大可容忍 "到 "最小有效 "的治疗范式的转变。

保守性乳房切除术，如保留皮肤的乳房切除术（SSM）和保留乳头的乳房切除术（NSM），已经成为护理的标准，只要在肿瘤学上有必要或病人希望切除整个乳腺，无论是治疗性还是预防性的。通过尽可能多地保留乳房的软组织包膜，女性的身体形象和治疗后的幸福感具有更大的价值，并最终代表了对乳腺癌治疗的新态度。

虽然SSM已被普遍认为是一种肿瘤学上安全和有效的治疗选择，但NSM最初被仔细研究，因为乳头乳晕复合体（NAC）后面有少量残留的导管组织，被认为有隐性NAC受累和随后局部复发的风险。

然而，最近的研究报告称，乳头复发的几率很少或没有复发，总生存率高达98-99%，因此支持了这一手术的安全性。尽管如此，乳头后活检的组织病理学分析已经成为标准程序的一部分。尽管患者会有明显的感觉丧失，但保留乳房包膜与术后身体形象和性功能的改善有关，并最终导致临床上尽可能地实施SSM和NSM技术。

此外，未来的技术进步将继续改变乳腺癌手术的护理标准。例如，机器人NSM已经成为一种新的方法，有望进一步推动保护乳房的进步。

如果选择保守性乳房切除术，一些与患者相关的因素，如体重指数、乳房体积和乳房下垂的等级、主动吸烟的习惯和糖尿病等合并疾病，以及与疾病相关的因素，包括对辅助治疗的需求，都会影响手术过程和胸肌前IBBR的可能性。

乳房肥大和下垂的乳房患者仍然是胸前IBBR的一个具有挑战性的亚组，因为他们有更高的风险出现并发症，如NAC-坏死或伤口延迟愈合。减少皮肤的乳房切除术（SRM）已经成为一种利用多余皮肤进行额外软组织覆盖的方法。

通过使用常见的乳房整形术切口模式实现皮肤缩小，其中Wise模式使用得最多。这将产生一个去表皮的下层脂肪皮瓣，用于对下层植入物的额外软组织覆盖。在某些情况下，这些皮瓣也可以用来稳定皮下囊袋中的植入物。此外，新的切口模式不断被描述，目的是为了完善这一技术。

另一种有趣的方法是 "预塑 "技术。对于这种方法，首先进行乳房整形术或缩小乳房整形术，然后在几个月后进行降低风险的NSM和胸肌前IBBR。

一旦进行了乳腺切除术，充分评估术中有关乳房切除皮瓣的厚度、尺寸和血运情况是乳房外科医生能力的一部分，因为充分的软组织覆盖对成功的胸肌前IBBR至关重要。如果乳房切除术皮瓣的术中血运情况仍然令人怀疑，那么改用胸肌后的方法，至少暂时可以减少乳房切除术皮瓣坏死和重建失败的可能性。

如果在胸肌前放置组织扩张器或植入物，所使用的手术方法也应影响后续的治疗决定。例如，如果发生轻微的皮瓣坏死，可能需要积极处理，及早清创，以避免设备或任何植入材料的暴露，因为胸大肌不能作为乳房切除皮瓣和手术囊袋之间的屏障。

3. 生物和合成补片在胸肌前IBBR中的应用

影响胸肌前乳房重建趋势的另一个重要因素是越来越多地使用生物补片（acellular dermal matrices = ADMs）和合成补片。

它们最初被用于即刻植入物（DTI）重建，现在在即刻和二步法IBBR中都越来越受欢迎。随着时间的推移，不同类型的异体辅助材料已经出现，包括从人类、牛和猪真皮中提取的ADM，以及可吸收、部分可吸收和不可吸收的合成补片。尽管它们具有一定的内源性并发症潜力，如感染、血清肿形成和红乳房综合征，但ADM和补片在预防胸肌前IBBR的植入物相关并发症方面发挥了重要作用。

使用它们可以确保改善植入物的位置和软组织的覆盖，方法是用它们将整个植入物包裹，或用来覆盖其正面。因此，植入物可以固定在胸大肌或其筋膜上，而不需要离断肌肉，减少术后疼痛，有利于快速恢复。使用ADM和合成补片还可以减少对下极乳房切除术皮瓣的压力，防止在术后急性期出现缺血性伤口并发症或随着时间的推移出现植入物 "暴露"。

当使用无纹理的植入物时，这种改进的固定性特别有利，因为它们不会随着时间的推移粘附在周围的软组织上，因此会逐渐扩张皮肤。此外，使用异体辅助材料可以补偿乳房切除术后或IBBR术后修复手术中组织囊袋大小与植入物宽度之间的不利不匹配。在这种情况下，植入物的内固定有助于进一步避免并发症，如仰卧位时植入物的侧向移位。

此外，使用ADM和补片使放疗病人的IBBR成为一种可行的选择。尽管增加了成本和潜在的高并发症率，外科医生主张在放疗或其他复杂的病人中使用ADM，这些病人可能从其使用中特别受益。一些研究表明，在这种治疗环境下，由于慢性炎症的减少和随后的组织弹性化，包囊的收缩率明显降低。

然而，在没有仔细考虑的情况下，不应该使用异体塑形辅助材料。相反，外科医生应在不影响预期的稳定和覆盖的情况下，尽可能少地植入外来材料。在这种情况下，一项回顾性分析显示，较厚的ADM与血清肿、感染或皮肤坏死的发生率增加有关。这可能是由于新生血管的速度较慢，导致ADM与乳房切除皮瓣周围组织的融合较晚。

因此，在边缘病例中，如特别苗条的病人或在非常薄的乳房切除皮瓣下，是否仍应使用胸肌前位置，这在病人组织和基质之间造成了不利的比例，要与不成比例的高并发症风险结合起来，这一点仍然值得怀疑。

4. 自体脂肪移植和混合型胸肌前重建

使用ADM对胸前IBBR趋势的一个间接贡献是，生物补片不仅增加了薄的乳房切除皮瓣的厚度，而且在其成功整合后还可以作为后续自体脂肪移植（AFG）的良好血管受体组织。乳腺癌后AFG的肿瘤学安全性已在多项临床试验中得到证实，包括长期的随访研究。AFG可以加厚植入物的软组织覆盖，因此通过减少植入物的波纹或轮廓不规则等并发症，改善IBBR的美学效果。事实上，一些研究表明，这种手术能显著提高乳腺癌手术后病人的满意度和IBBR。

由于AFG的有益效果，一些外科医生已经开始提出混合或复合概念，在同一手术过程中结合胸肌前DTI重建和AFG。一种更循序渐进的手术方法是所谓的 "反向扩张"，即一旦达到所需的皮肤扩张，放置的组织扩张器就被逐步排空，并通过几个AFG疗程替换掉所切除的体积。通过显著地增加皮下脂肪区，可以在较小的植入物体积和较厚的软组织覆盖之间实现更理想的比例。

除了增加组织的数量外，AFG也被证明可以改善其质量。AFG的这一方面对以前接受过放疗的病人特别有利。对于这些患者来说，早期并发症、重建失败和不良审美效果的风险可高达50%。在用最终植入物置换组织扩张器之前，甚至在进行预防性乳房切除术之前进行AFG，都能显著改善手术效果。

最终，没有多少软组织覆盖可以完全消除与使用硅胶假体有关的并发症，但乳房外科医生可能能够增加和延长胸肌前IBBR的耐久性，特别是在容易出现假体失败的放疗患者中，从而减少与假体有关的修复手术的需要。然而，与植入物有关的一般并发症，如乳房不对称，仍然是对胸肌前IBBR长期效果的担忧。

虽然对于缺乏足够组织或拒绝基于皮瓣的乳房重建的患者来说，这是一种适当的手术方法，但可能需要谨慎考虑的是，重复AFG疗程、植入物和替代物的费用可与基于皮瓣的自体乳房重建的费用相媲美，而没有作为一种终身解决方案的好处。

5. 放射治疗和胸肌前IBBR

尽管放疗是乳腺癌治疗的一个组成部分，但使用乳房切除术后的放疗会使乳房重建变得相当复杂，特别是在使用植入物时。此外，在接受乳房切除术的患者中，有相当一部分人曾接受过由肿瘤切除术和辅助性放疗组成的保乳治疗。然而，随着ADM的引入和AFG的使用，放疗患者的IBBR变得更加可行，以抵消放疗损伤和并发症，如包膜挛缩或植入物暴露。有趣的是，在这种情况下，胸肌前植入物的放置已被证明是有益的。在放疗患者中，胸肌下后植入物与胸肌前植入物相比，其包膜挛缩率明显较高。此外，根据Baker分类法，观察到的包膜挛缩病例在胸肌下放置的植入物中更明显。

另一个可能进一步推动放疗和IBBR组合的发展是新兴的术前 "新辅助 "放疗方案的概念。将术前放疗与即刻重建结合起来可能会有一些好处，因为它避免了对植入物的直接照射，并防止在组织扩张器放置后需要进行二次重建。

理想的情况是，在任何慢性辐射损伤（如纤维化或微血管病变）达到其全部范围之前，就可以进行初步巩固和伤口愈合。初步研究显示，在比较术前和术后放疗时，总生存率没有相关差异。尽管这种方案依赖于密切的跨学科合作和遵守严格的围手术期治疗顺序，但这种优化可能会进一步降低乳房重建的手术并发症的发生率。

6. 进一步的技术发展

其他技术进步也以较小但有趣的方式促进了胸肌前IBBR的发展。已经描述了几种技术来提高乳房切除术皮瓣的存活率和组织质量；例如，使用局部热预处理或高压氧治疗。此外，术中吲哚菁绿血管造影（ICG）的发展和临床意义，是完善胸肌前IBBR的另一个关键步骤，用于实时观察组织血运情况。术中立即评估乳房切除术皮瓣的血运情况，以指导切除血运不足的区域，这可以改善临床结果。通过防止坏死或伤口开裂，ICG已被证明是乳房重建手术中的一个有用工具，尽管仍需要进行大规模的随机临床试验来确认其有效性。未来需要解决的其他问题是目前缺失的标准化和可能过度预测坏死的情况。

如今，外科医生还可以从更大范围的植入物中选择最适合病人的需求。有纹理的植入物，能更好地与周围组织融合，防止植入物的 "暴露"。虽然风险很低，但必须考虑到与植入物相关的无性大细胞淋巴瘤（BIA-ALCL）的风险，并与患者进行讨论，但在特定情况下仍可能适用于它们。除了有纹理的植入物，较新的轻质植入物是另一种选择，以减少对下极乳房切除术皮瓣的压力。特别是当需要使用大型假体时，如乳房整形手术中经常出现的情况，这可能有利于术后最初的伤口愈合过程和长期预防暴露的发生。

7. 结论

综上所述，乳房切除术后的胸肌前假体植入已成为乳房重建的有效手术选择。通过保持乳房包膜和增加软组织覆盖，可以有效地减少植入物挤压和包膜挛缩等并发症，即使是放疗的患者。

短期的好处，如快速恢复和保持胸肌功能，有助于病人的社会心理健康和对重建结果的高度满意。尽管许多与胸肌后植入物有关的长期并发症，包括乳房运动和肌肉功能受损，都可以有效地避免，但与植入物有关的一般并发症，如乳房不对称，仍然是胸肌前IBBR的担忧。然而，它确实为那些不能或不希望进行自体乳房重建的患者提供了良好至卓越的审美和功能效果，例如那些缺乏足够组织的患者。

总之，尽管在过去几年中取得了巨大的进步，但胸肌前IBBR的集体学习曲线还没有达到一个高度。除了全世界乳腺外科医生的共同经验外，大规模的临床试验将继续提供关键信息和机会，以进一步改进该技术。因此，外科医生应努力将新的发展纳入他们的临床常规，以便为病人提供尽可能好的护理。

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