保留乳头乳晕皮下腺体切除加假体联合补片乳房一期重建与保乳整形手术治疗乳腺癌比较的单中心回顾性研究
作者：肖志1，2，丁年华3，陈飞宇1，2，黄隽1，2，王守满1，2
（中南大学湘雅医院 1.乳腺外科 2.湖南省乳腺癌防治临床医学研究中心，湖南长沙 410008；3. 湖南省长沙市第一医院 检验科，湖南长沙 410005）
背景与目的：中国女性乳腺癌发病年龄早，保乳手术和乳腺切除术后乳房重建是避免乳腺癌患者失去乳房的合理选择。近年来保乳整形术式的推广使得小乳房患者保乳术后仍能维持较好外形。使用假体联合钛网补片 （TiLoop Bra） 的乳房重建技术相对简单，便于推广，也能在乳房全切后较好重塑乳房外形。本研究通过回顾性分析评估两种方法在手术效果与满足患者术后美观需求方面的优劣，以期为临床决策提供参考。
方法：回顾性分析 2019 年 1 月—2021 年 10 月在中南大学湘雅医院乳腺外科接受以上两种手术的早期乳腺癌患者资料，其中接受保乳整形手术 （保乳组） 与保留乳头乳晕皮下腺体切除加假体联合补片一期乳房重建手术 （乳房重建组） 的患者各 40 例。收集患者的基本临床病理特征信息，两组的手术时间、 术后留置引流管时间、术后住院时间、住院费用以及手术相关并发症等信息，使用 Breast-Q 量表评估患者术后满意度。
结果：保乳组在手术时间、术后留置引流管时间、术后住院时间以及住院费用上均明显优于乳房重建组 （均 P<0.001）。乳房重建组乳头麻木的发生率明显高于保乳组 （P<0.001）；乳房重建组发生皮瓣坏死 4 例，保乳组无皮瓣坏死发生，但差异无统计学意义 （P=0.079）；两组间血肿、切口感染、脂肪坏死和组织挛缩的发生率差异均无统计学意义 （均 P>0.05）。两组患者的心理健康、身体健康、性健康及对乳房外形的满意度差异均无统计学意义 （均 P>0.05）。
结论：两种手术方式的美学效果相似。皮瓣坏死为假体联合补片一期乳房重建中的严重并发症，背阔肌肌皮瓣覆盖创面可作为补救治疗手段。满足保乳手术适应证的患者，应优先考虑保乳整形的手术方式；存在保乳手术禁忌证的患者，但有乳房外形要求的，合理评估后实施保留乳头乳晕腺体切除加假体联合补片一期乳房重建也是一个可选方案。
关键词：乳腺肿瘤；器官保留治疗；外科，整形；假体植入
近年来，无论是在欧美还是在中国，乳腺癌保乳手术和乳腺切除术后乳房重建的比例均越来越高[1-3]。中国乳腺癌患者发病的中位年龄早于欧美患者约 10 年左右，年轻的乳腺癌患者对乳房美学需求可能更高。但在临床实践中，由于地域经济发展的差异和对乳腺癌知识的匮乏，大多数中国乳腺癌患者都不愿意采纳保乳手术或者乳腺切除术后乳房重建的手术方式[4-5]。乳腺癌保乳手术或乳腺切除术后乳房重建已被证实是安全可靠的， 相对于单纯的乳房切除手术，这两种手术方式并不会增加局部复发或远处转移风险[6-7]，同时还能显著改善生活质量，减轻心理压力，使乳腺癌患者更早更快回归家庭和社会[8]。乳腺癌保乳整形技术是利用乳腺癌术后残腔 周围组织瓣填充残腔，可以有效弥补保乳术后因腺体组织不足导致乳房外形欠佳的不足，如改善双侧乳房对称性，改善局部皮肤的凹陷和避免乳头乳晕被动牵拉移位等[9-10]。
保留乳头乳晕的皮下腺体切除加假体联合补片乳房一期重建是近年来乳房重建的流行术式，既能完整切除乳腺腺体组织，还有效保留了乳头乳晕等体表标识，更重要的是该术式简单并容易大规模推广[11-13]。虽然以上 两种手术方式各有各的优点，但是暂无相关研究 对比以上两种手术方式美学效果的差异，特别是来自患者本人满意度的研究。湖南省作为中国中部欠发达地区，乳腺癌患者采用保乳整形或乳房全切术后乳房重建的比例不高。本中心较早开展乳腺癌保乳整形手术，避免乳房严重变形，能较好保持乳房外观及形态 ，取得了良好的社会效应[14]。近年来，本中心逐渐开展乳房全切术后假体联合补片的乳房重建手术，现对近 2 年来采用以上手术方式的患者进行回顾性研究，比较两种手术效果及患者满意度的差异。
1 资料与方法
1.1 患者资料
回顾性分析 2019 年 1 月—2021 年 10 月在中南大学湘雅医院乳腺外科接受以上两种手术的早期乳腺癌患者的临床资料，所有患者术前均未接受过新辅助治疗。保乳整形手术患者 （保乳组） 入组标准：⑴ 病理切缘阴性；⑵ 无广泛钙化灶；⑶ 非妊娠期乳腺癌；⑷ 肿瘤与乳房体积比例适当，术后能基本保持良好乳房外形；⑸ 有保乳意愿。排除标准：⑴ 不能保证切缘阴性；⑵ 妊娠期乳腺 癌；⑶ 炎性乳腺癌。保留乳头乳晕的皮下腺体切 除加假体联合补片乳房一期重建手术患者 （乳房 重建组） 入组标准：⑴ 乳腺癌肿块不超过 5 cm， 无肿大融 合 淋 巴 结 ；⑵ 不适合保乳或不愿意保乳；⑶ 无乳头乳晕侵犯；⑷ 具有 2 个及以上病灶；⑸ 单侧乳腺癌。排除标准：⑴ 要求自体组织重建；⑵ 需行自体皮瓣覆盖创面；⑶ 乳腺癌对侧乳房有隆乳要求。两组各纳入 40 例患者。一期乳房重建使用 Mentor 假体 （强生，美国） 和钛网补片 （TiLoop， 德国）。该项回顾性研究得到中南大学湘雅医院伦理委员会的同意和批准 （批件号：202112259），所有患者及家属术前均签署知情同意书。
1.2 治疗方案
1.2.1 保留乳头乳晕皮下腺体切除加假体联合补片
一期乳房重建 首先行皮下腺体切除，并保留乳头乳晕复合体。同时，乳头后方残余组织行术中快速冷冻病理检查，排除乳头受到癌侵犯可能。离断患者胸大肌下缘和内侧缘，其中内侧缘离断至第四肋间，胸大肌下缘及内侧缘断端与 TiLoop 补片缝合，约 6~8 针。将 TiLoop 补片的另外一端，与乳腺下皱襞缝合固定，多余补片端向上反折 2 cm，形成囊袋用以包裹假体。通过术前测量， 术中测量及内适膜测试进行评估，选择合适假体置入。
1.2.2 保乳整形术
保乳手术成功是按照“no ink on tumor”（肿瘤边缘无墨汁染色）的原则进行 。如果局部残腔缺损大，游离残腔周围腺体进行缺损区的填充，使保乳术后乳房避免出现较明显的皮肤凹陷[14]。
1.3 观察指标
1.3.1 临床资料
收集患者基本临床资料，如年龄、肿瘤TNM分期、是否接受化疗。收集患者手术相关指标，如手术时间 （指手术切皮开始至切口完全缝合关闭的时间）、术后留置引流管时间、 术后住院时间以及住院费用等。收集两组手术后 3 个月内并发症发生情况，包括：⑴ 术后血肿， 指局部经穿刺抽液证实为血性积液的患者；⑵ 切口感染，指创面出现红肿热痛炎症表现，并有血 常规提示炎症表现者；⑶ 皮瓣坏死，指皮肤全层坏死，或补片和假体外露者；⑷ 脂肪液化坏死， 指创面切口无菌性的清亮黄色液体的渗出导致切口延迟愈合者；⑸ 乳头麻木感，为患者主观感觉， 是患侧乳头对比健侧乳头的差别；⑹ 组织挛缩， 是指因手术导致组织或皮肤挛缩致使乳头发生明显移位者。
1.3.2 患者术后满意度
本研究采用 Breast-Q 量表 6 个模块中针对患者的“乳腺重建”模块，根据研究目的选择术后部分问卷，内容包括乳房外观满意度 、社会心理健康、身体健康和性健康等 4 个维度，各维度满分为 100 分。其中，乳房外观满意度 25 题，每题 4 分；社会心理健康 10 题， 每题 10 分；身体健康 16 题，每题 6.25 分；性健康 6 题，每题 16.67 分。得分越高意味着更高的满意度或更好的生活质量，术后 3 个月使用该量表评估两组患者的满意度。
1.4 统计学处理
使用 SPSS 软件 （22.0 版） 进行分析，Pearson χ2 或 Fisher 精确检验用于评估两组与其他参数之间的关系，配对 t 检验用于评估两组之间的差异。双侧 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 患者基本情况
乳房重建组与保乳组各纳入40 例患者，乳房重建组中位年龄 42 岁 （四分位数间距为 10）；保乳组中位年龄 41 岁 （四分位数间距为 9）。所有入组患者均完成 Breast-Q 问卷 。两组患者在年龄、TNM 分期和是否化疗方面差异均无统计学意义 （P=0.803、0.482、0.622）（表 1）。
2.2 两组手术相关指标的比较
相较于乳房重建组，保乳组在手术时间、术后留置引流管时间、术后住院时间以及住院费用上都具备明显优势，差异均有统计学意义 （均 P< 0.001）（表 2）。
2.3 并发症
两组在常见并发症 （血肿、切口感染、组织 挛缩） 发生率上差异均无统计学意义 （均 P>0.05） （表 3）。保乳组的脂肪坏死发生率略高于乳房重 建组，但差异无统计学意义。两组患者均经历了不同程度的乳头麻木，且乳房重建组发生率远高于保乳组 （P<0.001）。两组在皮瓣坏死发生率上差异无统计学意义，其中保乳组无1例皮瓣坏死发生。
2.4 患者术后满意度
两组患者对乳房外形、心理健康、身体健康和性健康 4 个指标的满意度，差异均无统计学意义 （均 P>0.05）（表 4）
3 讨 论
当前我国总体保乳治疗率相对较低，来自上海、北京等乳腺治疗中心的回顾性研究[15] 显示， 我国保乳率为 5%~20%，在主要大型临床研究中心相对较高，在农村地区可能不足 5%。乳腺癌保乳手术客观上主要受限于能否完全切除肿瘤并保留合适的乳房外形。既往认为对于乳房原发肿瘤较大的患者不适合行乳腺癌保乳手术，但随着肿瘤整复外科的发展，对于那些小乳房大肿瘤的患者， 有专家提出可以通过转移残腔周围腺体组织瓣、 胸背部脂肪筋膜瓣、胸背动脉穿支皮瓣等各种局部组织瓣来修复保乳术后的局部缺陷[16-18]。一般认为，乳腺癌保乳加局部组织瓣填充残腔的整形技术，可以显著改善乳房术后外形，达到双侧乳房外形的基本对称。更重要的是，该手术方式使用自体组织填充残腔，手感更好，没有异物感的存在[18]。然而对于中老年女性来说，乳房会有不同程度的下垂，保乳整形术后常难以达到自然下垂的效果。
近年来本中心尝试使用假体联合补片进行一 期乳房重建，使不合适行保乳整形的患者避免乳 房缺损。该术式在国内国外迅速发展，无需使用背阔肌，腹直肌等肌皮瓣乳房重建，避免了供区的损伤，加速了患者的康复[19]。现在较为流行的术式包括胸肌前或者胸肌后假体植入式，这两种术式均利用补片建立囊袋，模拟乳房自然下垂， 使乳房形态保持得更为逼真[20-21]，本研究即采取的是胸肌后假体植入式。
本研究结果显示，本中心行保留乳头乳晕的皮下腺体切除加假体联合补片一期乳房重建的手术时间为 3 h 左右，与国际国内其他大型临床医疗 中心的手术时间基本一致[23]；保乳手术的时间稍长，可能与多次送检术中快速冷冻病理检查有关 （如术中行前哨淋巴结活检；保乳切缘需要行残腔五个切缘活检 ，分别为上 、下 、 内 、 外 、 底切缘） [22]。国外多家临床中心及国内部分临床中心， 舍弃了术中快速冷冻的检测方法，可能会增加了部分患者二次手术的风险，在本中心暂时未能得到推广[23]。
本研究中接受重建手术的患者术后住院时间 明显长于保乳整形手术的患者。主要原因是手术创面大，加之放置异物，导致引流量较多，无法短期拔除引流管。笔者曾对乳腺癌乳房全切手术术后放置引流管的时间进行统计分析，发现乳房全切手术术后放置引流管的时长为 2 周时，可较好地避免创面血清肿的发生，而引流管留置时间过短则可能无法进行充分引流 [24-25]。保乳组的平均住院费用明显低于重建组，可能与重建手术中需 使用假体和补片及住院时间较长有关。
术后并发症是乳腺癌术后不可避免的，特别是涉及到乳房重建时。本研究结果表明，两组在血肿，切口感染和局部组织挛缩等并发症发生率方面无明显差异，而重建组患者乳头麻木发生率明显高于保乳组，乳头麻木感是皮下腺体切除术后乳房重建的主要并发症，一旦出现，基本难以恢复[26-27]。本研究保乳组患者中仅有 2 例患者出现乳头乳晕感觉减退，主要是因为乳房原发肿瘤位置靠近乳头乳晕复合体，可能在保乳术中切断乳 头后方神经及较多腺体导致。
在一期假体联合补片乳房重建手术中，如果出现皮瓣坏死导致伤口不愈合，可能会使乳房重建失败，最终导致假体取出[28]。本研究中，保乳组无 1 例发生皮瓣坏死，而在重建组共有 4 例患者出现皮瓣坏死导致伤口不愈合，3 例患者通过背阔肌肌皮瓣的二次手术覆盖创面进而避免假体取出， 1 例因拒绝再次重建手术最终将假体取出。皮瓣坏死可能与术中手术牵拉，术后局部皮肤张力过大有关，提示术中的轻柔操作和大小适中的假体， 可能是避免此类并发症的关键。根据笔者的实践经验来看，利用背阔肌肌皮瓣可有效覆盖假体，可作为假体联合补片乳房重建中皮瓣坏死假体外 露的补救措施[29]。
但本研究为小样本回顾性研究，不可避免存在偏倚，且两种手术均由有经验的高级职称医师完成，但不同医师之间可能存在手术技巧和熟练程度的差异，导致影响患者对手术后效果的评价， 未来仍需纳入更多患者开展深入研究，获取更多数据以夯实相关结果。
综上所述，乳腺癌保乳加局部组织瓣填充残腔的手术方式，与保留乳头乳晕皮下腺体切处加假体联合补片的乳房一期重建手术，都能给乳腺癌患者带来较好的乳腺外形维持。保乳手术加局部组织瓣填充残腔的手术耗时短，并发症少，留置引流管时间短，是保留乳房重塑外形的优选方式。对于那些不能实施保乳手术的患者，保留乳头乳晕皮下腺体切除加假体联合补片的乳房一期重建手术，是一种安全有效，简单易行，值得广泛推广的手术方式。
文献略
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