介绍

乳腺癌需要至少四分之一的女性进行乳房切除术，而通过预防性手术预防已知遗传的家庭患乳腺癌的可能性增加了对这种手术的需求（1,2）。如果乳房保护（BCT）不是一个选择，问题就出现了，哪种类型的乳房切除术应适用。乳腺切除手术技术的发展始于Rotter Halsteds的根治性乳房切除术（3）到Patey的改良乳房切除术（4），直到通过保留皮肤的乳房切除术（SSM）保存皮肤包膜的现代概念，皮下乳房切除术（SCM）或乳头-（乳晕）保留乳房切除术（NSM/NASM）被认为是肿瘤安全的（5）。不同的手术入路和切口模式已经被开发出来，如网球拍切口模式、倒T形或J形切口的乳房缩小成形术、直至乳晕周围全切口或部分切口。这些技术主要是根据外科医生的喜好来应用的。病人的观点并不总是主要的焦点。近几年来，BRCA1/2突变呈阳性的患者中，有公众兴趣的个体自愿接受预防性乳房切除术，BRCA突变状态引起了广泛关注（1）。我们用有效的生活质量（QoL）测量方法调查了患者对这些手术的看法，并探讨了这些手术的安全性和可接受性。

病人和方法

本研究分析了欧洲杜塞尔多夫乳腺中心单个机构经验中前瞻性维护数据库的连续队列。所有患者在2000年至2014年间均符合预防和治疗指征，在乳房切除术后立即接受种植体重建治疗。纳入标准为术前评估BCT不可行，无需行乳房切除术后放疗。排除标准为炎症性乳腺癌、皮肤浸润/固定和既往放疗。所有自体重建均排除在本研究之外。数据来自病人图表和多个详细的问卷调查。我们使用四份经验证的生活质量问卷来评估患者报告的结果（PRO）和生活质量：EORTC C-30（6）、EORTC B-23（7）、FACT-G（8）和乳腺癌治疗结果量表（BCTOS）（9）以及一份定制的、研究特定的问卷。问卷通过普通邮件反复发送（三次）。我们分析了手术结果的安全性和并发症，以及体积、对称性和美学效果，包括疤痕的评估。早期并发症定义为术后6个月前首次出现后遗症，晚期并发症定义为术后6个月后出现后遗症。特别是，我们比较了TiLoop®Bra覆盖乳房下极与自体真皮脂肪瓣覆盖同一区域的效果。这项研究得到了机构审查委员会（IRB）的批准，并符合赫尔辛基宣言。

重建技术

重建模式1：为正常乳房尺寸（非下垂）开发的技术-用钛化聚丙烯网（TiLoop®Bra）覆盖

腺体组织通过乳房缩小成形术切除，胸大肌（M.胸肌）在插入处切开，并小心地移动侧部的锯齿状肌，将钛网缝合到胸大肌边缘以覆盖下极，并包裹在植入物周围，而无需手术把它贴在胸壁上（双层）。

重建模式2：用真皮脂肪瓣覆盖肥大和下垂乳房的技术

最初，当皮肤切口进行乳房缩小成形术（倒T）时，乳房下半球的皮肤去上皮化，真皮与腺体分离。腺体组织被切除，胸大肌在其插入处被切开，在侧部锯齿状肌谨慎活动的情况下形成了一个胸下袋。然后将真皮瓣缝合到胸大肌的边缘以覆盖植入物的下极（双平面）。

结果

我们纳入了217例272例乳腺切除术（55例双侧）和即刻乳房再造术（IBR）。中位随访时间为3.5年（0-14年）。131例患者以SSM最为常见，86例患者以SCM最为常见。

浸润性乳腺癌手术指征106例，非浸润性乳腺癌（DCIS）80例，预防性指征（BRCA1/2突变）30例，对侧排列1例。比较两组种植体下极覆盖情况，两组均达到良好平衡，其中78例采用钛化聚丙烯网TiLoop®Bra，79例采用真皮脂肪瓣。对于患者报告结果的评估，我们可以参考70%的最终问卷回复率。

手术后遗症

早期并发症

早期并发症定义为术后6个月前发生的手术后遗症在我们的队列中是低的：我们登记了6个疤痕不足，7个感染，10个血清瘤和17个血肿需要伤口修复。17例有增生性瘢痕（瘢痕疙瘩）。一个比较常见的并发症是乳房任何部位的敏感性丧失或感觉障碍，据78名患者报告，这是由于皮肤切口引起的。

晚期并发症

在我们的队列中，晚期并发症较低：15名患者出现包膜纤维化，所有病例均未发生植入物丢失。我们记录了3例无需再次手术的种植体旋转。7名患者报告了任何形式的植入物脱位。种植体脱位的发生与种植体下极的覆盖方式有明显的相关性：所有的种植体脱位都发生在冠状脂肪瓣组，而TiLoop® Bra网组没有发生（P=0.01）。

图3 保守性乳房切除术后对对称性的满意程度

图4 保守性乳房切除术后对体积的满意程度

植入物破裂仅1例，2例需取出种植体，17例进行了植入物置换，22例患者表现为活动受限，在这个大的队列中只有6例复发。

对称性

患者在SSM/SCM和即刻重建后对对称性满意，尽管对侧重建最终以两点时间程序进行。多达45.8%的人认为对称性很好，25%的人认为对称性很好，25%的人认为对称性令人满意。因此，几乎96%的患者对手术的对称结果感到满意；只有4.2%的患者认为结果“一般”（图3）。患者报告的结果是最好的，当程序进行双边（P=0.007）。

体积

对容量的满意度较高，37.5%的人认为“非常好”，45.8%的人认为“好”，16.7%的人认为“满意”。因此，所有患者对重建体积均满意（图4）。

对决定的坚持

真皮皮瓣组和TiLoop®Bra组的所有患者都认为手术是正确的选择，因此对这类手术的决定具有坚持性。

对整体美学效果的影响因素

我们发现使用钛化聚丙烯网片在美学效果（P=0.049）以及防止种植体脱位（P=0.009）方面有显著改善。SCM患者的满意度甚至高于SSM患者。这特别指对对称性的满意（P=0.018）和对疤痕的满意（P=0.037）。值得注意的是，BRCA1/2突变的基因筛查对伴侣间的相互作用没有影响（P=0.200）。有趣的是，23名患者的放疗既不损害美容效果（P=0.754），也不损害身体形象（P=0.660）。然而，吸烟与美学结果的显著恶化有关（P=0.007）。

生活质量与种植入物重建模式

SSM和SCM治疗后QoL均良好，双侧手术效果最好。使用真皮瓣或网片重建术后的生活质量无差异（P=0.757），使用两种方式覆盖下乳腺极术后疼痛感觉无显著差异（P=0.237），然而，如上所述，当使用网片时，种植体旋转和移位的频率较低，这对生活质量有很大影响。

讨论

这项研究为SSM和SCM降低乳腺手术风险后的手术结果和患者报告的生活质量提供了证据。在我们的研究中，我们分析了保留皮肤和皮下乳房切除术，所有这些都与即时BR相结合，并评估了这些手术后的生理和心理健康。这是非常重要的，因为这类手术的需求增加。最近的一份出版物显示，从2013年5月起，在由30多家英国乳腺癌家族史诊所和10多家基因中心组成的联盟中，遗传服务的转诊人数增加了近2.5倍，当电影女演员安吉丽娜·朱莉决定公开她接受了BRCA检查，随后进行了预防性乳房切除术和输卵管切除术。这一趋势在世界范围内被认为是持久的（1）。

生活质量（QoL）工具

为了分析这些手术后的生活质量和手术结果，在我们的研究中，检索病历、定制问卷和经验证的生活质量测量工具中的数据，对217例患者的272个重建进行了分析。到目前为止，这些外科手术还没有同时使用几种生活质量评估工具进行评估：我们使用了EORTC-30（6）、EORTC-BR23（7）、FACT-G（8）和BCTOS（9）。这些工具侧重于患者关于以下项目的自我报告：功能限制、疾病症状和对生活质量的整体感知。对于患者的手术技术验证，BCTOS已被证明是功能和美学评估的可靠工具（9）。Kanatas还将这些工具描述为专门针对乳腺癌患者的经验证的生活质量测量工具（10）。此外，我们还编制了一份与类似研究（11,12）相当的研究专用问卷。我们的定制问卷的设计重点放在个体感知的生活质量下的痛苦的风险乳腺癌以及测量手术结果。我们能够通过普通邮件检索到多达70%的三排放患者的问卷信息等。

乳腺癌对患者的生命构成威胁，通过局部和全身治疗降低乳腺癌的风险是乳腺癌治疗的首要目标。然而，任何一种疗法的副作用都会影响患者的身心健康。随着对手术治疗的看法，外科医生需要知道最好的手术选择为他们的病人和他们的生理和心理影响。身体、心理和社会幸福感构建了生活质量的维度，三者相互关联（13）。由于每个人都面临着预期的死亡风险，乳腺癌的诊断大大恶化了人们的心理健康。当存活的概率更高时，未受损害的身体形象的各个方面重新变得重要，因为乳房是女性身份和性吸引力的象征。Chen等人（14）进行了系统的文献回顾，以确定乳腺手术的具体PRO措施，并报告了在形式发育和心理测量评估方面的重大缺陷。

Pusic等人（15）进行的一项系统回顾发现，在乳腺外科研究中使用的223个PRO测量中，只有1个有心理测量学证据支持它们在乳腺癌人群中的使用。Chen等人（14）和Pusic等人（15）的综述仅限于乳腺癌手术专用仪器。我们包括乳腺癌手术的特殊和一般的生活质量测量工具。在这项研究中分析的技术，皮下和SSM和后者与两种不同的模式覆盖下乳腺杆进行了详细的问卷调查。

患者满意度、身体形象

我们发现在两种乳房切除术和即刻重建术中，患者对体积（99.8%）、对称性（96%）和疤痕的满意度都很高。Ueda等人（16）发现，74名患者组成的较小队列中，BCT、乳房切除术和立即重建乳房切除术三组的患者满意度中位数（包括社会活动、身体状况和一般状况）相同。体像方面，BCS和IBR评分高于单纯乳房切除术组（P<0.05）。Ueda的研究组包括四名外部评审员对美容结果的评分，我们不适用于我们的研究人群，以避免主观偏见，BCT和IBR（P=0.20）之间以及SSM和NSM亚组之间的估计美容结果没有差异（P=0.09）。BCT组在疼痛感知和性行为方面的得分高于乳房切除术组；但是BCT组和IBR组在这些方面没有差异。

术后对决策和身体形象的依从性

我们主要关注SCM和SSM的满意度和生活质量，特别是在保留皮肤的乳腺切除术中，使用和不使用网片和真皮瓣重建乳房下极的模式。到目前为止，文献中还没有对这一项目进行直接比较分析。我们研究的所有患者都从美学的角度表达了他们的信念，认为这种手术是正确的决定（100%符合决定）。大多数患者对对称性、体积和疤痕的满意度分为“好”和“非常好”。

我们发现双侧重建的患者满意度更高。Nano等人（17）分析了123例BR与109例BCT和78例乳房切除术的心理影响和美容效果。所有组的生活质量相似，但BCT组和重建组的体像评分高于乳腺切除组。重建组的患者满意度高于保乳组，而两组的美学效果相似。作者得出结论，BR组的高满意度和美感得分表明BR可以取得更好的效果。

真皮瓣

根据改良的Wise模式，采用组织扩张器行乳腺切除术的27例患者（34例重建）的低病例量研究也使用筋膜皮瓣覆盖巨乳症妇女的乳房下极，而乳房上部由胸大肌覆盖（18例）。作者报告了相当高的计划外再手术率为15%，术后并发症发生率为37%，其中血清瘤为18%，这在我们的研究中没有发现。Ladizinsky等人（19）报告了一组60例去上皮化真皮瓣患者，并发症发生率为24%（即皮肤坏死，分析这些事件的危险因素，发现总体并发症与体重指数（BMI）大于35（P=0.035）和吸烟史（P=0.0001）有关。在他们的研究中，最常见的并发症是乳房切除术皮瓣皮肤坏死（30%）。这与永久性植入物的放置（P=0.029）和任何吸烟史（P=0.0001）相关。在他们的研究中，皮肤坏死导致植入物丢失的比例为1.2%。在我们的研究中，我们没有检测到植入物丢失与BMI（P=0.262）或吸烟史（P=0.363）之间的相关性，但是我们检测到较高的BMI是皮肤裂开（无植入物丢失）的预测因子（P=0.043），而吸烟对美观结果产生负面影响（P=0.007）。

TiLoop®Bra

与我们的研究相比，最近一项在肌下袋中使用34个TiLoop® Bra网片的研究将这种手术方法与39个在胸前使用的TiLoop® Bra网片进行了比较（20）。在他们的队列中，并发症非常低，只有两个皮瓣感染和一个伤口裂开，无植入物丢失记录。研究小组发现TiLoop® Bra胸在短期内是安全有效的，无论是胸后还是完全皮下植入。与我们的研究相反，本研究的随访时间很短，TiLoop® Bra网片组为13个月（范围3-27个月），而我们的研究随访时间较长，为3.5年（范围0-13年）。此外，纳入标准在本研究中是严格的，BMI正常，没有大而非常下垂的乳房，没有吸烟史，没有糖尿病，没有放疗史。在我们的研究中，我们包括所有BMI的患者，乳房肥大下垂的患者，吸烟者和糖尿病患者，但是手术后允许放疗，但手术前也不允许放疗。在这种背景下，TiLoop® Bra组的并发症发生率很低，没有植入物丢失，在272例重建的大队列中，只有7例感染，6例疤痕不足，10例血清瘤和17例血肿。卡塞拉的研究没有报道我们在研究中记录的感觉障碍：78名患者声称经历过这些后遗症。

我们研究的局限性在于，我们没有像几乎所有其他与乳腺手术相关的研究一样，将患者随机分为不同的重建模式，而是以大小和上睑下垂作为选择相应方法的标准。问卷由我院自行发放，但参与是自愿的，患者已出院，对患者无影响。

结论

在我们的研究中，我们发现使用钛化聚丙烯网片（TiLoop® Bra）与真皮瓣相比，在患者报告的结果中，美学效果得分最高，这是显著不同的。总的来说，在重建和覆盖下胸极两种模式下，生活质量都很好。

我们发现使用钛化聚丙烯网片在美学效果和防止种植体脱位方面有显著的改善。所有患者都表示他们坚持这类手术的决定，SCM得分最高，特别是对疤痕对称性的满意度。

BRCA1/2突变的基因筛查对伴侣间的相互作用没有影响，放疗既不损害美容效果，也不损害身体形象。然而，吸烟与美学效果的显著恶化有关。

双平面重建TiLoop胸罩在正常大小的乳房和真皮皮瓣在上睑下垂的乳房产生稳定的结果低并发症发生率和高水平的生活质量在保守的乳腺切除术。

致谢

我们感谢所有参与本研究的患者。我们感谢杜伊斯伯根大学医学信息学、生物计量学和流行病学研究所的Hildegard Lax主任，Karl Heinz Jöckel博士教授提供的统计建议和数据分析。

文献

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