此问答摘自”例求完美“第十一期会议，由复旦大学附属肿瘤医院的吴炅教授和陈嘉健教授主讲，主题为“胸肌前乳房重建和临床研究分析”，以下是会议精选的热门话题讨论。
1.胸肌后离断胸大肌，胸大肌和补片缝合的边界处可能较厚，皮瓣较薄的情况下可以从外部观察到，如何有效避免此类情况？
吴炅教授：第一，在某些部位的皮下脂能够留多一点的多留一点，尤其是离肿瘤远的位置，不要每个部位都切得很薄。第二，离断胸大肌的位置需要注意，刚开始做的医生可能会偏高，在胸骨旁离断胸大肌的位置，尽量不要超过第四肋间。有时候离断位置太高，胸大肌会收缩得很厉害，肌肉收缩越强，肌肉厚度就越厚，所以离断的位置不要太高。第三，在进行补片和胸大肌缝合时，一方面要有一定的覆盖，要缝几针，但是又不能拉得太紧，拉得太紧也会导致产生一些不规则的地方。在进行胸肌后植入重建联合补片时，还有一个问题就是胸肌还是会收缩的，所以这就体现了胸肌前植入重建的优势，因为胸肌不离断。有些情况下，胸肌会自动收缩，越收缩肌肉越厚，而且会出现不太自然的收缩运动的表现，这也是胸肌后乳房重建的一个缺点。怎么去避免？第一，不能把胸大肌切的太高；另外，在上方胸大肌的断端和补片进行缝合，同时，在它的下方下皱褶的位置，把补片和乳房的下皱褶做四到五针的间断固定缝合，尽量能够使补片把胸大肌稍微拉得平整一点，能够有一个比较好的张力。
2.假体重建后切口裂开如何补救？有无预防措施？
陈嘉健教授： 这个问题取决于切口裂开的范围，以及切口裂开的原因，如果只是因为张力过大造成裂开，相对比较容易处理，但如果是因为皮肤感染，伴有很多积液，皮肤慢慢变得很薄，大范围皮肤不健康的情况，保留假体的概率其实很小。后续处理，根据情况有不同处理方法：如果裂开的范围很小，可以考虑在抗生素应用的基础上做修补，比如，切得更广一点，通过局部皮瓣缝合尝试修补，但如果裂开范围很广，不建议尝试这种修复。后续处理可以考虑用自体组织进行重新修复。
吴炅教授：这个是一个很复杂的问题，除了陈教授提及的因素以外，还有一个很重要的因素是病人的个人意愿。遇到这类问题，我都会和病人进行谈话，有以下几种沟通策略：第一，最简单的方法，告诉患者，即使采取减张的补救措施缝补，依旧可能不理想，如果后续还要做辅助治疗，化疗还未开始伤口一直无法恢复，应该早点下决心把假体取出，尽快开始后续的抗肿瘤的治疗，因为肿瘤治疗非常重要，不要因为美容的需求，耽误了肿瘤的治疗。另外一种情况，病人肿瘤治疗也接近完成了，但是伤口一直未能长好，后续可以从补救的措施方面再与病人讨论。如果切口裂开的范围较广，没有足够的健康组织覆盖，皮肤张力也很大，或者病人也做过放疗，这类病人，即使有比较强的需求，我也会明确和病人沟通，补救的措施是很难达到理想效果的，还是要考虑把假体取出，包囊也要去掉，然后进行自体皮瓣的后续重建手术。比较有效的处理方式有：用负压的伤口装置，对伤口进行减张，再在伤口处于清洁状况下做后续的减张缝合，在裂开程度/范围不是很大的情况下可以做Z字形的减张缝合，动员周边的皮肤和皮下组织做Z字的移位减张缝合覆盖假体。建议起步阶段乳腺外科医生，皮下腺体切除包括NSM，可以先从全肌肉后方的扩张器植入开始，当对乳房皮瓣，切口保护非常熟练非常有信心以后，可以慢慢过渡到一步法假体植入。因为不管是胸肌后还是胸肌前，大部分的切口后方，都可能是补片和假体。所以当术者对乳房皮瓣的血供还不具备充足信心的情况下，先通过全肌肉后方的扩张器植入锻炼自己的手术操作能力是最稳妥的。因为在这种情况下，即便切口愈合不良，暴露出来的还是胸大肌和前锯肌，是健康的组织。即使切口愈合不了，组织层面是可以让切口在后期延期愈合的，不至于取出植入物，所以需要有预防的策略思考。
刘坚教授：在病人没有感染且裂口比较小以及切口张力并非特别大的情况下，可以做紧急缝合，再在切口外部使用装置进行减压，如果这效果不佳，只能选择假体取出。但是也需要尊重患者意愿，之前有过一例患者假体取出后更换小一号假体再缝合，再次愈合后康复，还有一例患者置换为扩张器，置换扩张器后再二次扩张更换假体，也解决了切口裂开的问题。以上病例的前提是患者没有感染，如果有感染，补救措施效果都不太理想，例如在有感染的情况下把整个包囊去除，再重新放置扩张器重新扩张皮肤，但是预后都不理想，最终结局还是会产生包囊挛缩。所以发生感染的患者更多考虑自体皮瓣重建，即使通过处理近期的效果不错，但是从长期观察来看，存在包囊挛缩的较大风险。最后，很重要的一点，要根据病人总的情况，比如说是否要放疗，放疗后植入，还是放疗前植入等，在肿瘤的治疗的每一个阶段，都会对治疗的选择产生重要影响。
3. 如何预防术后假体外移造成的外形不对称？
陈嘉健教授：预防假体外移有两个关键的时间节点：第一，在进行全乳切除时，一定要注意保护外侧界限，如果外侧界线保护较好，假体相对不容易外移，乳房假体会在比较固定的范围中；第二，术后护理，通常来讲建议患者术后尽早穿上塑身衣，塑身衣会持续产生从外往内，从上往下的力。对于部分已经有外移倾向的患者，要及时使用例如有粘性的绑带去固定假体的边界，再把假体推到比较合适的范围，绑带绑一圈防止假体移动，然后再穿上塑身内衣，大约经过一个月，假体位置可以固定下来预防外移。但是患者如果手术以后有很长时间假体一直处于外移位置，后期如果要调整就会比较困难，所以需要在术中注意这一点，术以后护理也要注意，预防出现此类情况。
吴炅教授：术后即刻包扎，术后早期穿戴塑形内衣以及固定胶带包扎，是预防假体移动翻转非常重要的措施。另外，叮嘱患者，术后短期内（三个月）避免做比较剧烈的大范围的上肢/肩关节运动，以减少假体翻转移动的风险。
4.术后护理胸肌前和胸肌后假体植入是否是一样的？胸肌前的假体植入，术后拔管的时间如何把握？
陈嘉健教授：术后护理，植入重建胸肌前胸肌后，基本上都是一样的。手术当中放置两根引流管，一根往内侧引流，一根（语音断了，缺失内容）。通常做植入物重建，为了避免感染，尽可能提前拔管，尤其是内侧引流管，一般术后三到四天必须拔出，外侧引流管，通常建议引流量连续两天25ml/d 以下就可以考虑拔管。手术当中注意各个事项，如注意无菌操作，术中用抗生素冲洗，电刀功率不宜过大以避免烫伤组织及脂肪液化等，做到以上几点，术后外侧引流量不会很多，通常一周左右可以拔管。但是如果引流时间很长，引流量一直较大，例如30~40ml/d，也可以考虑提前拔管，加压包扎，在额外的地方重新引流，防止原引流管口有污染，造成伤口感染。
吴炅教授：有同道会疑惑引流管到底放在皮下还是放在补片里面的问题，通常不需要放在补片里面。Tiloop Bra 有很多的小网孔，不会影响引流效果，但是部分ADM补片没有网孔，整形外科医生操作时会在ADM表面切开一些口子。第一，让ADM相对松解；第二，补片后方的积液，也能够引流出来，所以通常情况下不需要把引流管放置补片后方。另外，当引流时间太长，需要尽早拔管，引流液再多也应尽早拔管，因为引流管口本身也是一个逆行感染的渠道。根据经验，如果引流超过两周，引流量还是偏高，依然还是拔管比较好。并且考虑到现在病人大部分出院时间较早，有时会带管出院，比如三四天就带管出院。需要让患者注意引流管口的护理，这一点非常重要，引流管口一定要保持干燥，不能一直放任少量的渗出不管，会很容易引起逆行性的感染。在术后康复阶段，需要专科护士给病人做好宣教。
5.补片除了避免直接接触伤口还有什么作用？乳房重建的视频当中发现两补片也没有完全覆盖假体，您对此有什么看法？
陈嘉健教授：补片最大的好处之一是固定假体，包裹假体后可以更有效的固定，防止术后位移或者偏转，临床上一张补片和两张补片的应用都很广泛，目前很难评估假体未全包裹露出部分会造成什么风险，只能估计如果假体直接接触在皮瓣下方可能会增加包膜挛缩的风险。如果单张补片包裹，假体头端部分露出，这种情况下把假体置入囊袋，程当中可能导致露出部分更大，后续进行固定操作难度可能会更大。
吴炅教授：植入重建实际上最早的时候是没有补片的，随着假体乳房重建做的越来越多以后，发现了一些问题。首先，如果假体直接放置在乳房皮瓣后方，会产生比较严重的包囊挛缩。其次，假体本身的重量，如果患者乳房很大，导致选择的假体也很大，如果假体的重力作用直接压迫乳房下方皮瓣，会导致非常严重的并发症。所以补片不单单是为了包裹假体，而是再乳房囊袋里面起到支撑假体的作用，相当于在乳房里面带了一个bra，让假体能够受到衬托作用，避免直接压迫乳房囊袋。另外补片还有一定覆盖作用，这个作用在Tiloop Bra中，不是特别明显，但是对于ADM而言，会有一定覆盖作用，因为ADM有一定的厚度，所以可以起到在乳房皮瓣下覆盖假体的作用。
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