此问答摘自“例求完美”第九期会议，由四川大学华西医院的杜正贵教授主讲，主题为“腋窝入路腔镜下逆序法非溶脂胸肌前重建技巧及术后护理”，以下是会议精选的热门话题讨论。
杜正贵
四川大学华西医院
1.腔镜皮下游离比较困难，您的游离顺序有什么经验，抓钳镜子电刀的位置摆放有什么经验？
游离皮下的时候，优先游离的是，刚刚进去的腋窝正对的外上位置，外上游离到一定的距离之后，马上转到内上象限，因为内上象限最好游离，它的浅筋膜浅层特别清晰，所以把内上象限游离较多之后，顺着内上象限逐步地再转到外上象限。外上象限一直往下突破，突破到外下，于是最后形成一个M型结构，只剩下乳头后方的组织和乳头连在一起。再把乳头后方断离，离断之后继续往前走一点，进入乳晕下缘，这个时候创腔已经足够，再在乳晕的外上缘打一个小孔，就是华西一号孔，插入电刀进行全腺体游离，整个过程就会比较轻松，这是游离的顺序。打了华西一号孔之后，一定要内外夹击——外侧先游离一部分内测游离一部分，最后一般情况下汇总在内下象限五到六点钟的方向离断所有的腺体。
2. 如果按胸肌后的手术范围去分离，乳房上方相对来说总会比较空虚，有什么手术技巧去弥补这一点？
主要是术后护理：1.术后第一天释放所有负压，用引流袋或者很轻微的负压。
2. 第一时间让患者进前屈90度，让假体脱离胸壁，脱离胸壁之后进行非常强有力的向后下方的加压。
防止假体轮廓显现，预防感染，避免包膜挛缩
3. 在做乳腺腔镜手术的时候，如何注射美兰，才能不影响前哨淋巴结活检，也不影响我们乳头乳晕血供？
美兰单示踪假阴性风险较高，达不到有效控制假阴性在10%以内的前哨淋巴结活检标准的。目前国际指南比较认可的是单示踪的核素或者核素及专利蓝双示踪的方法，所以单用美兰确实存在一定风险。如果只能单用美兰，皮内注射由于没有瓣膜可以迅速进入乳晕周围的淋巴管，这样可以达到特别好的显示前哨淋巴结的效果，但是一旦皮内注射，美兰对皮肤有毒副作用，容易导致皮肤的缺血坏死，所以建议：美兰皮下注射的位置在外上象限的皮下注射，或者靠近乳晕的地方，但是不能进入乳晕深面，更不能进入乳头根部进行皮下注射，尽可能避免乳头乳晕血管丛的影响。在外上象限注射的过程中，皮下注射的量充足一点，适当按摩时间久一点，显色作用可以达到和皮内注射相似的效果，但是单独使用美兰假阴性的风险依然存在。
4. 患者的摆位有什么需要注意的？
腋窝手术的时候，手是外展90°位，腔镜阶段，手必须举起，展示完整腋窝，上臂经过无菌纱布包裹后放在患者额头上方固定。站位站在头侧，右侧站右上方，左侧站左上方。
5. 能不能用腔镜做扩张器置换假体的术式？
二期重建分为三类：1.第一次重建过程中间发现淋巴结有转移，患者可能需要放疗，所以先放扩张器；2.患者皮肤有大量的缺损，手术后需要扩皮肤从而保证能够放下和对侧对称的假体；3.对一期重建自信心不足，通过二期重建来修整乳房外形，保留修整的机会。
对于此三类情况：第一种情况，不建议，只是为了避免放疗的副反应，有很多研究证实，一期胸肌前假体联合补片重建，能够有效地抵消我们放疗的副反应，并不会增加放疗后包膜挛缩的风险，也不会使患者对乳房的满意度降低，如果患者放疗反应特别大，放置一个扩张器，由于扩张器是光面的，如果放疗副反应特别大，包膜挛缩就会特别明显，会导致扩张器张力特别大，于是产生一个很小的乳房，又小又往前突，甚至往后压，可能会压迫胸廓肋骨。包膜会往胸腔里面长，这种情况产生的包膜，皮肤的弹性已经彻底降低了，就算做二期重建，也不可能做出特别好的效果，所以二期重建如果是第一种情况，为了避免放疗副反应大可不必，包括吴炅院长做二期重建，也会选择在放疗前把假体置换，这是第一种情况。第二种情况是为了扩皮肤，这种二期重建是大家都赞同。第三种二期重建，需要锻炼术者的能力，尽可能一期重建做好，避免患者做二次手术的可能性，能够为患者节约成本，也能节省医疗资源。
所以基于这几种情况，重点回到第一种情况——放疗，放疗之后，皮瓣活性受损较大，很多皮瓣要么特别薄，要么纤维化特别严重，血供也受影响，很明显，这个时候缝合，任何皮瓣都会有很大问题。传统的方法，对于这种二期重建扩张器置换假体的时候，一般选择的是从乳房上做一个新切口，千万不要沿原切口，因为原切口周围的血供受损很严重，导致再次长好的可能性很低，所以一般都会选择一个新切口，之后将整个包膜完整的游离，然后置换假体。假体置换之后，皮下和皮肤的缝合是采取十字形交叉，皮下有可能是横着缝，而皮肤是竖着缝，这样全程裂开的可能性会降低，使得皮瓣保留下来的可能性，也就是置换成功的可能性增加。
如果用腔镜，成功几率会更高。因为不会做任何的新缺口，虽然皮瓣的活性较差，但是只要在剥离包膜的过程中，做到皮瓣的完整保护，这种情况下置换成功率很高，因为不用担心的新的皮肤生长不好，由于皮肤切口在腋窝，做乳腺癌手术，腋窝都会有前哨淋巴结活检留下的缺口，腋窝手术没有张力，腋窝的皮肤不会经受放疗过程的摧残，所以腋窝长好的可能性很大，因此二期重建发生并发症以及移植物丢失的风险会降低很多。所以腔镜做二期重建是目前最好的一种方法，尤其是对于皮瓣功能已经受到了一定的影响，再做新切口担心皮瓣愈合不良的患者，腔镜二期置换是非常好的一个思路。
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