在手术中使用钛化物聚丙烯修补网（TiLOOP®Bra）进行乳房重建：231 例多中心研究
作者：Max Dieterich, M.D.Stefan Paepke, M.D.Karin Zwiefel, M.D.Holger Dieterich, M.D.Jens Blohmer, M.D., Ph.D.Andree Faridi, M.D., Ph.D.Evelyn Klein, M.D.Bernd Gerber, M.D., Ph.D.Carolin Nestle-Kraemling, M.D.Rostock, Munich, Düsseldorf,Rheinfelden, and Berlin, Germany
背景：在乳房重建手术中使用钛化物聚丙烯修补网是作为在术中使用 ADM 的一种替代。欧洲已在 2008 年准许在乳房重建手术中使用修补网，但是现有的使用修补网手术的临床数据仍十分缺乏。
方法：接受了皮肤保留乳房切除术，乳头保留乳房切除术和使用钛化物聚丙烯修补网进行乳房重建的 207 位患者（231个乳房）分别被加以回顾性评估。首要的研究结果是鉴别与患者相关以及手术相关的可能导致不利结果的可预期的风险因素，以及对于适合进行假体重建的患者如何进行使用修补网片的手术建议。术后并发症分为重度（需后续手术），轻微（保守治疗）和假体取出。通过单变量和多元回归分析来找出患者和手术相关的特性对于术后并发症和假体取出的影响。
结果：并未发现与患者相关的并发症存在风险因素。重度并发症发生概率为13.4%，轻微的发生概率为15.6%，而假体取出为8.7%。单变量回归分析发现与手术相关的风险因素所导致的术后并发症是在双侧手术（p=0.013）或假体植入前进行皮肤扩张（p=0.043）多元回归分析证实了这些风险因素，并且发现出现皮肤坏死（p<0.001）和包囊挛缩（p<0.001）的患者将会有更大的风险需要取出假体。
结论：这种钛化物聚丙烯修补网有着可接受的并发症发病率，并且可以作为乳房重建手术中有帮助性的工具。这种修补网只能应用于原发病例并且根据已出现的迹象上来看，使用这种修补网是进行假体植入的乳房重建手术较为安全和便捷的选择。
在过去十年中皮肤保留乳房切除术和乳头保留乳房切除术都作为具有安全性的肿瘤手术而被广泛应用[1]。尽管现在自体乳房重建手术作为一种标准的重建手术，有着极好的美学效果，但是假体植入的乳房重建手术也在被越来越多的患者采用[2,3]。
然而仍然有一些患者并不适合或不想采用自体乳房重建手术，原因可能包括乳房切除术的适应症的增加，主要是预防性的乳房切除术，由于BRCA1/2基因突变和预防性的对侧乳房切除术的发生。新材料，如ADM，的发展及使用情况也越来越多的在学术上进行讨论，可能也使得这种手术有了更为广泛应用。使用ADM可以避免自体组织移植，手术规模和患者损伤都将降低[4-6]。支持性的补植材料的优势在于与自体组织重建相比手术时间的减少。其他手术方法，例如双平面技术，没有额外的材料被使用但也能产生了很好的手术效果。但其缺陷是可能产生假体移位，下皱襞错位，外下和下极组织覆盖不足。
ADM能够克服这些缺陷，且在问世以来被经常使用[5,6,8-17]。在乳房重建手术中使用不同的材料影响在外下极的假体稳定性，通过下皱襞投影更好地确定下皱襞位置，和减小没有填补腹直肌前筋膜，胸大肌，和/或前锯肌用来覆盖植入物导致的植入物移位 [18-20]。钛化物聚丙烯修补网可能可以替代ADM在乳房重建手术的使用，并且在2008年欧洲已准许其使用。其手术程序同先前描述的ADM是相同的[21]。但基于手术经验，患者皮肤情况和器材的审批状况的不同，使用ADM与钛化物聚丙烯修补网也相当不同。尽管关于安全性和结果的临床数据有限，但这种修补片已在欧洲得到广泛应用而且得到German Arbeitsgemeinschaft Gynakologische Onkologie–Breast Study Group (Oxford LoE2b)的推荐 [22]。在回顾性的多中心研究中，我们调查了使用钛化物聚丙烯修补网进行乳房重建手术的一大批患者。
患者与方法
在2008年4月和2011年8月期间，我们对接受皮肤保留乳房切除术，乳头保留乳房切除术和即时或延迟乳房重建手术中使用钛化物聚丙烯修补网（TiLOOP®Bra; pfm medical, Cologne, Germany）的207位患者进行了回顾性的、多中心的、观察性的研究。因未得到患者知情的准许，评估的数据都是回顾性和匿名的。本次研究是同赫尔辛基宣言相一致的[23]。第一作者（M.D.）和每个中心相应的医生审核了所有患者统计图表和数据，以防止可能存在的偏见。
研究目的
首要的研究结果是鉴别与患者相关以及手术相关的可能导致不利结果的可预期的风险因素，以及对于适合进行假体重建的患者如何进行使用修补网片的手术建议。其次在于并发症的发病率和植入失败率。
患者筛选
筛选在乳房重建中使用钛化物聚丙烯修补网患者的标准同使用ADM相类似[24]。采用假体植入乳房重建手术的主要候选人是那些适合使用SSM/NSM的患者。术前评估包括不同重建手术的利弊和一致的患者预期。包括年龄，体质指数和合并症的患者统计数据都需要被登记在案。手术分为之前未有手术，之前动过大手术和之前动过小手术。大手术包括皮肤保留乳房切除术，乳头保留乳房切除术和乳房改良根治术（之前有或未有扩张）。之前动过小手术为有或无腋窝或前哨淋巴结活检的保乳治疗。需要记录之前的放疗和化疗史。这两种治疗都将被划为为乳房重建手术之前或之后两种。根据疾病预防控制中心和全国医院感染监控系统关于外科手术部门感染的标准规定，所有患者都需要接受至少4个星期的随访调查[25]。在手术和最新随访调查的间隔为平均的随访调查。
使用钛化物聚丙烯修补网的外科技术
为了保证高水平的外科手术技能，所有患者都要求由具备整形、整容外科妇科小组认证的妇科乳腺外科医生主刀（乳房切除术和乳房重建）[26]。考虑到患者偏好、体型、并存病和腹部手术史，将患者就自体或异体手术进行评估。之前已经介绍了利用钛化物聚丙烯修补网的外科技术[24]。简而言之，具有中型乳房的患者最适合接受假体植入的乳房重建手术。乳房切除术的切口是根据不同的肿瘤位置和乳房的形状及大小选定的。只要有可能，切口一 般位于乳房下皱襞或者像网球球拍那样的切口。当在乳晕后方位置切除所有可见乳腺组织时需十分小心地创建活的乳房切除术皮瓣。使用连续或间断缝合将修补网与肌肉下缘缝合。不需要对钛结扎部位进行抗生素冲洗。修补网被放在确定的肌肉下位置，修补网覆盖住假体， 使用几针缝合在下皱襞上，或者直接包裹住下皱襞。引流被放置在胸壁上方和胸壁下方的位置上，只有当流体量小于每天20-30cc时才会被拔出。单一静脉围手术期时预防性注射抗生素并且只要引流存在就一直进行注射。
并发症
根据Lin et al描述，并发症分为重度和轻微并发症[27]。重度并发症是与使用钛化物聚丙烯进行乳房重建手术相关的需要额外手术进行干预的症状，像感染、伤口裂开、皮肤坏 死、血清肿和血肿。当之前的静脉抗生素被认定并不成功而且需要手术修正时感染也被认为是手术并发症。轻微并发症是那些可以保守治疗且无需手术干预的症状，包括可以通过抗生素治疗成功 治愈的局部感染和通过穿刺和压迫治愈的浅表血肿和血清肿。植入物失败是指因为器械故障造成需要进行修复手术。
统计分析
统计学分析是通过支持Windows Version 19.0系统（IBM Corp., Armonk, N.Y.）的IBM SPSS程序测定，可能导致术后并发症发生的与手术程序相关和患者相关的因素。而且对区分 重度和轻微并发症的风险因素进行了类似的分析。此外，关于这些特性同植入失败联系的 似研究是由Kobraei et al主导的[28]。首先，单变量分析揭示了未经调整的预后变量之间的重要关联。与病人相关特性的单因素分析包括吸烟史、高血压、糖尿病、年龄、体质指数和放疗化疗史。与手术相关的特性包括之前进行扩张器或植入物手术、之前接受过的乳腺手术、淋巴结转移状态、腋窝治疗、使用钛化物聚丙烯修补网的外科手术、假体形状、一期或二期乳房重建、单侧与双侧和重建与预防手术。此后，单因素分析中屈服值p≤0.05时就使用多元模型用来突出结果和协变量之间已调整过的关联。所有患者相关和手术相关的特性都被应用于二进制解释变量中。年龄和体质指数的连续变量被转换为二进制解释变量，以与临床相关的评估中促进其对结果的影响。已经有人描述过这种方法，从之前报告来看，定义平均数值为50岁和27kg/m²[29,30]。让步比是用来评估术后并发症和假体取出相关风险的，当让步比大于1.0时表明当特性存在时风险的增加和结果的降低。当数值p<0.05时的数据为显著数据，在95%的置信区间组成了每个让步比的真正价值。
结果
总共207位患者（231个乳房）采用了使用钛化物聚丙烯修补网进行乳房重建的手术。患者的平均年龄在47 ± 11.6岁（范围24-74岁），平均体质指数在23± 3.5 kg/m²（范围16-39 kg/m²）。分别有7位和34位患者有糖尿病和吸烟史。在231位采取乳房切除术的患者中，有173位接受了治疗性切除而有58位因为BRCA1/2基因变异或是根据患者意愿采取了预防性治 疗（见表一）。有24位患者进行了双侧手术，余下的183位患者则为单侧手术。在使用修补网进行假体植入的乳房重建手术之前有8位患者有过大手术，26位有过小手术。每个机构都招募了14-81个患者。
有67个乳房（29%）患并发症，其中31个乳房（13.4%）患重度并发症，36个（15.6%）患轻微并发症。有18位患者（7.8%）需要取出修补网。有20个乳房（8.7%）发生假体取出。在患重度并发症的患者身上发生包囊挛缩的概率增加（p=0.018）。表二列出了更多的轻微和严重的手术并发症。在可能发生假体暴露前进行修复手术的患者中并未发生修补网暴露的情况（例如，皮肤坏死的患者）。
平均跟踪时间为14个月（范围：1-41个月）。在202个乳房进行了即时假体植入的乳房重建手术。25个乳房患重度并发症（12.4%）并且34个乳房患轻度并发症（16.8%）。剩余的29 个乳房进行了二期乳房重建手术。6个乳房患重度并发症（20.7%），2个患轻度并发症（6.9%）。
患者与程序相关特性对术后并发症的影响
没有与病人相关的因素成为导致轻度或重度并发症发生的风险因素（表三）。重度和轻微并发症的手术相关特性的单因素分析显示在即刻乳房重建手术中使用修补网之前进行皮肤扩张（p = 0.043;让步比, 8.400; 95% CI, 0.951-74.185）和二期进行乳房重建的患者中(p = 0.013;让步比), 0.248;95% CI, 0.088-0.704)存在较高的并发症发生危险（表四）。多变量分析证实了这些风险因素。
患者与手术相关特性对假体取出风险因素的影响
未有与患者相关的特性与使用修补网进行乳房重建手术的患者导致假体取出情况发生的风险因素（表五）。在单变量模型中，只有在乳房改良根治术后使用修补网进行乳房重建手术同假体取出显著相关(p = 0.043; 优势率, 5.500; 95% CI, 1.248-24.240)（表六）。
假体取出中与感染相关的风险因素
术后包囊挛缩 (p = 0.001;让步比, 26.125; 95% CI, 4.442-153.665)和皮肤坏死(p = 0.004;让步比, 10.300; 95% CI, 2.515-42.178)对假体取出来说都是单变量的风险因素（表 七）并且在多元统计分析中已被独立地证实。
讨论
在SSM/NSM术后进行假体重建可以达到最满意的结果并且也是可以弥补乳房切除缺损最为常见手段[3,31]。用来支持假体乳房重建手术的占优势的生物修补网近些年内得到引进， 并且使用ADM进行乳房重建手术的数据也日益增多。尽管缺乏临床研究，使用钛化物聚丙烯修补网进行假体乳房重建手术作为一种新的方法在欧洲得到了广泛地应用。调查研究一种新技术，识别患者与手术相关的风险因素是十分重要的。其并发症应该同那些现有的手术，例如没有额外的修补材料或金标准-ADM，相比较。此外，粗略地比较单个研究会产生方法学的偏离，这种偏离部分会导致矛盾和报道的并发症的区间过大。正如以往的研究结果表明，我们试图通过定义并发症和风险因素的方式来减弱这些偏见[27-30]。比 较使用ADM，钛化物聚丙烯修补网或均不使用二者进行假体植入的乳房重建手术的前瞻性随机临床研究似乎并不可行，因为他们的应用依赖于用来覆盖植入物的皮肤的情况。在德国， ADM十分昂贵且不包含在医保范围内。因此，在手术中使用ADM的情况十分罕见，而钛化物聚丙烯修补网则较为常见被使用。若有足够的皮下组织则不适用采用任何材料，而若没有足够的皮下组织使用修补网就不失为一种选择。缺乏皮下组织，就更为常见地使用生物材料。在我们的研究中，吸烟、糖尿病与年龄因素并不像其他健康研究那样将他们归为与患者相关的 风险因素。放疗，一个在乳房重建手术后并发症发生的既定风险因素在我们的研究中也没有将其归为风险因素，很大可能是因为有较少患者接受放疗（2位患者在接受使用钛化物聚丙烯修补网进行假体乳房重建手术后接受放疗，4位患者在术前接受了放疗）。根据我们的经验和其他报告，不管用不用修补网片，术后需要进行放疗的患者都不适合进行假体乳房重建。[21]。回顾看，在入组的病人中，并不是所有女性都适合采用用钛化物聚丙烯修补网进行乳房重建手术的（见图四）。在修补网植入前进行扩张器假体更换时，我们观察到并发症的数量有所增加。因此，对于在二期假体乳房重建中使用修补网可能并不是一个好的选择。改良根治术后进行网片的乳房重建会增加假体取出率。在这些患者身上不适于使用钛化物聚丙烯修补网的临床经验是同我们有限的研究数据相一致的。
（图略）
什么样的科学信息是可用的，还有为什么要使用这种钛化物聚丙烯修补网？
钛化物聚丙烯修补网是一种轻量化，具有不可吸收特性的修补网。其由单丝结构组成， 并有三种根据不同乳房大小所设定的型号。同其他非钛化物修补网相比，当使用这种轻量化 的修补网时细胞反应，例如细胞增殖和消亡处于最低的水平[33]。我们可以观察到使用这种修补网只有轻度的炎性细胞浸润发生并且在修补网周围有足够的新生血管产生，这些都表明这种修补网具有同人体组织极好的兼容性。之前关于钛化物修补网的调查也支持了这点 [33]。
即刻二期乳房重建手术后的组织学检查也表明修补网与它周围组织有着良好的包裹 [34]。同接受了即刻二期扩张器重建的患者相比，在SSM或NSM手术后患者的假体包被通常较大。根据我们的临床调查表明，钛化物聚丙烯修补网帮助控制手术空间和假体。这对于通过固定胸大肌，防止胸大肌向上移动来帮助假体乳房重建是十分具有支持性的。而且。修补网在外下侧稳定住假体包被，使得重建的乳房出现轻微的垂坠感。修补网形状类似乳房下皱襞， 这便于固定乳房下皱襞，防止植入物下坠。进一步的好处在于从肌肉覆盖处降低发病率，控制保持自然形状。
临床实践表明术后乳房仍保持其柔软度且修补网很难被感知。它也为缺乏自体组织用来进行乳房重建的年轻运动型女性提供了潜在的支持。然而，在一线治疗中保留了自体组织，可以为假体植入失败或乳腺癌复发留出治疗余地。同其他重量化非钛化物的修补网相比，其优势在于低成本和其技术材料优势，同时也为乳房重建开辟了一个新领域[24]。在欧洲它的价格为€400，比ADM（大约€3000）便宜，但却仍未被美国食品与药物管理局准许使用。而且，同使用ADM进行乳房重建相比，使用TCPM能够在节省手术时间和缩短住院时间上节省潜在的治疗成本。为了减少并发症的发生，在术前评估中手术经验是十分重要的（病史和外科手术史，皮 肤情况，患者意愿）。
成功的手术结果是取决于外科医生对可存活皮瓣的临床判断，这取决于患者的体型、风险因素和预期的手术过程。对想要实施乳房重建手术的患者来说，在SSM或NSM术后遗留的皮下组织的多少是决定能否在术中使用TCPM的关键。不幸的是，我们不能从手术报告中得出这一信息。在SSM或NSM术后可用软组织的多少是由患者的外观和先前手术的情况决定的。较瘦患者的皮下组织一般少于稍胖的患者。我们得到的数据还无法确认不同体质指数同并发症发病率的关系。这项调查的原因可能在于低体质指数对患者挑选有影响。尽管我们的试验缺乏对照组，但并发症的发病率是同那些采用钛化物聚丙烯修补网进行乳房重建手术的患者患并发症的概率具有可比性的[35-37]。
由Cordeiro et al.主导的其中一个最大的研究报告称假体植入的乳房重建手术仅有15.5%的早期并发症总发生率[38]。一个悬而未决的问题是在于使用TCPM进行乳房重建手术后对乳腺癌的监测的影响。然 而，作者知道使用触诊、乳房超声检查或乳腺放射成像等手段对乳腺癌监测没有干扰[39]。在超声检查的随访报道中，对乳腺癌监测并未遇到任何困难（见图五）。
因为我们研究的重点在于风险因素和接受使用TCPM进行假体乳房重建手术的患者发生的并发症，所以使得我们的研究十分有限。术后并发症或假体取出影响患者满意度或再重建手术成功的相关程度并未被确定。软组织成分也不能在之前的数据中得以体现，而且关于软组织的论断也全部依据于临床经验。在未来的研究中，软组织的厚薄度应在手术中仔细计量。而且，本次研究有缺乏对照组这一缺陷，而有对照组是研究进行的首选。2013年1月将在德国开始进行使用修补网进行乳房重建手术的前瞻的观察性试验。这项研究的优势在于多中心的方法。所有的患者都由认证的乳腺外科医生主刀，且反映出了真实的并发症发病率和得出了消除偏见的单一外科医生报告。根据我们的研究结果和临床经验，使用钛化物聚丙烯修补网进行乳房重建能在下列情况中使用：一期乳房重建，预防性乳房根治术，即时的运用组织扩张器的二期乳房重建和用硅胶植入物进行的二期替代手术。术前应评估使用任何修补网（生物的或合成的）的情况与否并且患者必须被告知在术中赞同或反对使用修补网的情况。
结论
据我们的研究结果来看，在选定的患者中使用钛化物聚丙烯修补网可以促进假体植入的即时乳房重建手术的发展但该修补网不适于在二期中使用。在使用该修补网进行乳房重建手术时应确定没有与病人相关的风险因素。进一步的研究成果对于评估假体植入的乳房重建手术的地位是十分必要是。我们的数据表明在一期重建手术中使用钛化物聚丙烯修补网是安全和便捷的选择。与我们的发现相一致，认为仔细地进行术前患者挑选对于防止术后并发症的发生是十分必要的。
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