【文献题目】乳腺癌荧光示踪前哨淋巴结活组织检查操作指南
【期刊名称】中华乳腺病杂志( 电子版) 2017年8月 第11卷 第4期
癌细胞通过淋巴管转移至淋巴结是乳腺癌局部区域扩散的主要方式。传统的腋窝淋巴结清扫可以获得准确的转移淋巴结数目和良好的局部控制，但上肢水肿、神经损伤等并发症长期困扰着医师和患者。前哨淋巴结活组织检查（简称活检）相对微创、并发症少，而接受前哨淋巴结活检与清扫手术的患者的局部控制率和远期生存率无明显差异，目前已经成为临床腋窝淋巴结阴性早期乳腺癌患者的腋窝分期首选。
前哨淋巴结被定义为肿瘤转移的第一站淋巴结。实际操作中首先在乳房注射示踪剂，根据示踪剂的指引切除第一站淋巴结，通过病理诊断确定转移与否。确保前哨淋巴结活检成功率和准确性的核心在于示踪技术。目前，循证医学证据最充分的方法是核素标记的大分子和蓝色染料双示踪，该方法可以获得超过95%的检出率和低于10%的假阴性率，是前哨淋巴结活检的金标准。但标记核素的制剂存在辐射防护、供药不足、配套设施要求高等现实难题，国内多数单位难以开展。因此，不含核素的乳腺癌前哨淋巴结双标记示踪技术成为了很有吸引力的探索领域。近年来，以吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）为示踪剂的近红外荧光示踪技术因其无辐射、使用方便、实时性、学习曲线短等优势迅速获得国内外学者青睐，与蓝色染料联合成为理想的备选双示踪方案。
术者应具备其他示踪剂指引的前哨淋巴结活检经验，并应观摩过或参加过荧光示踪乳腺癌前哨淋巴结活检手术并熟悉乳腺癌手术及相关解剖。
详细询问病史，有碘过敏史者不能接受ICG注射，可根据所使用的ICG说明书要求决定是否行碘过敏试验。建议通过经皮活检方式获得病理诊断，尽量减少开放性活检对淋巴引流的干扰。一般术前准备同常规手术。
可以选择气管插管全身麻醉、静脉麻醉或局部浸润麻醉。气管插管全身麻醉效果容易控制，有利于手术操作，适合大多数患者，尤其是需同时行乳房切除者。静脉麻醉或局部浸润麻醉对患者影响小，恢复更快，适合单纯前哨淋巴结活检或同期保留乳房的患者。
目前市售的ICG剂型为粉剂，每支含25mg，使用前先用10ml灭菌注射用水溶解，溶解后质量浓度为2.5mg/ml。取2.5mg/ml的ICG 0.2ml，用灭菌注射用水稀释至1ml（即为0.5mg/ml），作为使用的质量浓度。
注意：必须以灭菌注射用水溶解和稀释ICG，避免使用0.9%氯化钠溶液或其他溶剂。
手术体位采用仰卧位，患侧上肢外展，肩部略垫高。术者站在患侧，荧光显示屏最好置于术者对侧偏向患者头侧，便于术者和助手观察。荧光探头以无菌腔镜套包裹后置于手术台上备用。
0.5mg/ml的荧光示踪剂ICG可以注射在乳晕区、乳房皮肤、皮下或肿块周围皮肤或腺体内。推荐在乳晕区皮内注射，淋巴管显示效果更佳，有利于初学者掌握该技术。具体操作：常规皮肤消毒铺无菌巾后，在乳晕区进针，针头斜面向上倾斜5°穿刺皮肤，使针头开口处全部刺入皮肤推注ICG 0.2-0.3ml，形成皮丘。可取2、3个注射点，勿使注射液漏出皮肤。轻轻按摩注射部位后用荧光探头进行探测，乳房皮下淋巴管即可荧光显像。
如果肿块位于外上象限并已被切除，淋巴引流可能会被破坏，可在切口外上方皮内补充注射少量ICG。
ICG敏感性非常高，原液或稀释后注射1.0ml 用于前哨淋巴结活检均可取得很好的效果。如联合蓝色染料，染料注射采用常规方法。
荧光示踪成像设备包含激发光产生系统、发射光接收系统和图像处理显示系统。一般将激发光产生系统和发射光接收系统集成为体积较小的探头，通过无菌套膜包裹后可以放到手术台上。术中将探头置于距离皮肤10-30cm处，缓慢移动探头可以获得较好的乳腺浅表淋巴管引流和乳腺前哨淋巴结的图像。
可采用2种方法定位切口。如果乳房上淋巴管显示良好，可以在指向腋窝的淋巴管消失点上方1-3cm处做切口。如淋巴管显示不佳可采用常规方法，即在胸大肌外缘腋褶线下两横指处做切口。从乳房切除切口手术容易受到皮下渗漏的ICG的影响，手术难度加大，不推荐初学者采用。
切开皮肤后，直接切开脂肪组织，注意止血，切开软组织直至腋窝筋膜，以皮肤牵开器暴露腋窝组织。以荧光探头探查腋窝，发现“发光”的淋巴结后，钳夹淋巴结周围组织，摘取淋巴结，离体淋巴结再次以探头探测确认是否发光。同样方法摘取腋窝内发光淋巴结，直至无明显荧光信号。再次触诊探查，如发现明显肿大融合的淋巴结应一并摘除。仔细止血后常规缝合腋窝筋膜及皮肤。
注意：荧光信号显示有轻微延迟，因此，荧光探头不宜移动过快。
将发光淋巴结标记为前哨淋巴结送病理检查，常规采用HE染色，判断困难时可增加免疫组织化学染色帮助判断。
尽管目前有研究者认为，单用染料或核素作为示踪剂即可获得良好的示踪效果，但大部分学者仍认为联合采用2种示踪原理不同的方法进行双示踪，可以减少示踪失败，降低潜在的假阴性率。双示踪法仍是前哨淋巴结示踪技术的金标准。ICG荧光示踪与蓝色染料联用避免了核素类药物的介入，综合了荧光示踪的高敏感性、实时性、直观性以及多数医师对蓝色染料较为熟悉的优势，是良好的不含核素的双示踪方法，也是目前大多数开展荧光示踪单位采取的联用策略。ICG+核素联合应用可以避免蓝色染料带来的皮肤染色、皮下组织坏死等潜在并发症，亦是可以考虑的组合。总之，操作者可以根据本单位的条件和自身习惯选择合适的示踪剂联用方法。
ICG临床应用安全性良好，并发症很少，文献中仅见少量病例报告有过敏反应存在。对于潜在的过敏反应主要在于预防，谨慎用于碘过敏和过敏体质者。多数过敏反应表现为荨麻疹、轻度不适，给予抗组胺药物治疗后可缓解，重症可给予糖皮质激素治疗，过敏性休克者应按照相应流程组织抢救。另外，注射部位短期内可见皮肤染色，无需特殊处理，可自行消失。
荧光示踪剂不足之处在于其敏感性高，ICG从淋巴管内漏出后即可污染脂肪筋膜组织而发出荧光，手术过程中应注意精细操作，减少示踪剂的漏出。切除第一枚发光淋巴结后难免会出现荧光污染，继续探查时应注意鉴别发光组织是否为淋巴结。可通过形状、挤压是否变形以及触诊质地综合判断。
需要注意的是，根据腋窝的解剖特点，淋巴结均位于腋窝筋膜深层，如果切开皮肤后在脂肪内盲目游离可能会增加荧光污染机会而很难发现淋巴结，建议直接切开腋窝筋膜后再进行探查。
少数情况下，腋窝无任何发光淋巴结显示，应注意探查胸肌后方，避免遗漏胸肌间淋巴结，因为近红外光穿透力约为1cm，难以穿透胸大肌。
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