田文，主任医师，教授，解放军总医院普通外科医学部甲状腺（疝）外科主任，现任中国医师协会医学科普分会副会长、中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会主任委员、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会主任委员，中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组副组长。国内甲状腺外科及疝与腹壁外科领域学术带头人，组织牵头制定和参与编写甲状腺领域、疝与腹壁外科相关临床指南和专家共识近 30 篇。获军队、省部级科学技术进步一等奖、二等奖多项 。牵头编写及录制卫计委甲状腺系列教学录像。主编、主译专著 10部。担任学术期刊《Annals of thyroid》主编，《中华内分泌外科杂志》副主编，《中华疝和腹壁外科杂志》副主编。承担多项课题。以第一作者和通讯作者发表文章 100 余篇。2020 年获首届人民网、中国研究型医院学会举办的“人民好医生”特别贡献者称号。2022 年获人民名医·优秀风范奖。
近 10 年来，甲状腺疾病在我国发病率逐年增高。2020 年中国甲状腺癌新发病例位列中国肿瘤发病率第 7 位，在女性肿瘤中高居第 4 位。尽管分化型甲状腺癌（DTC）恶性程度较低，但仍对患者的生命及生活质量构成威胁。近10 年来，我国学者对甲状腺癌的认识逐步深入，从 2012 年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》发布以来，经过 10 余年不懈努力，将甲状腺癌的手术指征、手术范围、手术安全性、术后疾病监测等诊疗流程规范化。我国相关领域专家和学组牵头制定并发布 20 余篇共识或指南，使规范化诊治理念实现广泛普及，手术安全性得以全面提升，最终提高甲状腺癌患者生存率。
本文回顾中国甲状腺外科领域在过去近 10 年中的一些重要成就，阐述近10 年来我国甲状腺癌规范化诊治进展。
甲状腺癌术前评估是手术治疗的基础，精准评估为后续手术治疗提供依据。近 10 年来，中国甲状腺外科在诊断技术方面取得了显著进展。超声技术的发展使甲状腺结节的检测和评估更加准确和精细化，已成为甲状腺疾病早期诊断和评估的最关键手段。超声造影可以更好地显示甲状腺结节中血管灌注和血流动力学的顺序和强度，从而提供结节的实时特征。超声弹性成像报告绝对组织硬度值，对检查者的主观依赖性更小，是超声检查的重要补充手段。此外，通过 CT、MRI、PET/CT 等检查手段与超声结果相互补充，使术前诊断评估更加精准，为手术策略的制定提供依据。
随着介入技术的发展，细针穿刺活检（FNAB）作为一种微创诊断技术为甲状腺结节的鉴别诊断提供依据。随着《超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南（2018 版）》的发布，使得 FNAB 的适应症及操作逐步得到规范。此后，《甲状腺细针穿刺细胞病理学诊断专家共识（2023 版）》的发布，使 FNAB 在标本采集、制片、细胞学诊断、分子检测等各个环节的质控趋于统一。FNAB 对甲状腺癌淋巴结复发的诊断也具有重要意义，对甲状腺癌术后结构疗效不佳者，应当进行 FNAB 明确诊断，同时可行 FNAB-Tg 检测辅助诊断，为再次手术范围提供决策依据。近 10 年来，分子检测技术发展迅速。目前，FNAB 标本的分子检测主要应用于 Bethesda III/IV 结节，以完善风险分层及良恶性判定，从而为是否进行手术提供决策依据。
随着人工智能（AI）技术的兴起，甲状腺结节的 AI 诊断也逐步应用于甲状腺术前评估。AI 在提高诊断效率的同时可以辅助恶性肿瘤的预测并提高诊断特异性，帮助临床医生做出进一步的诊断和治疗决策，有助于显著减少不必要的 FNAB。AI 也可用于辅助病理诊断，提高诊断的准确率。
总之，甲状腺疾病术前诊断呈现精准化趋势，各项技术的发展均为后续规范化手术方案的制定提供依据。
以往甲状腺癌的手术方式多种多样，不同地区和医院的标准都有区别。单就甲状腺癌原发灶的处理就有甲状腺结节局部切除、单侧甲状腺切除、近全切除、次全切除、全切除、腺叶+峡部切除等多种术式。近 10 年来，我国学者将手术范围进行了进一步规范。2021 年版的《中国临床肿瘤学会（CSCO）分化型甲状腺癌诊疗指南 2021》、2022 年版的《甲状腺癌诊疗指南（2022 年版）》和 2023 年版的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》都进一步明确了手术范围，使手术方式和范围逐步统一，将甲状腺癌手术的最小范围规定为患侧腺叶(加峡部)切除，而甲状腺全切或近全切除术则应综合考虑多种因素进行个体化选择。
对中央区淋巴结清扫的认识也逐步统一，基于中央区淋巴结转移率高、再次手术难度及风险大，建议术中在有效保护甲状旁腺和喉返神经的情况下，至少行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。对术前穿刺病理证实或术中冰冻病理证实的颈部非中央区淋巴结转移（N1b）的 DTC 患者，建议行治疗性侧颈区淋巴结清扫术(Ⅱ~Ⅴ区)。《分化型甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫专家共识(2017 版)》对此进行了详细界定。这些指南与共识的发布，为甲状腺癌淋巴结转移的治疗理清了思路，进一步规范了外科处理范围。此外，《甲状腺癌上纵隔淋巴结转移外科处理中国专家共识（2022 版）》也将上纵膈淋巴结转移的诊断方法、手术方式和治疗特点详细阐述，为少见部位的甲状腺癌淋巴结转移治疗提供了依据。由此，多种手术方式并存，缺乏统一标准的局面，已逐渐趋于规范统一。
近 10 年来，喉返神经功能保护理念与技术的进步，使得甲状腺手术的安全性得到显著提升。在神经监测技术发展之前，喉返神经保护主要通过不显露神经的方法施行区域保护，该理念有许多弊端。随着 2013 年《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南（中国版）》的发布，甲状腺术中神经监测的理念开始普及，且相关学者对甲状腺手术神经保护技术的开发更加重视。目前有学者开发了连接到迷走神经上的临时植入式电极，以实现不间断的神经监测。此外，AI 在腔镜甲状腺手术中的喉返神经识别方面同样具有潜力。廖泉教授团队研究发现，基于深度学习的 AI 在腔镜甲状腺手术中喉返神经识别方面具有潜在的应用价值，可有效提示喉返神经的位置和走行，帮助医生降低手术中误损伤风险，提高手术安全性。随着喉部神经解剖学和功能研究的深入，以及病人对术后声音质量要求的日益提高，喉上神经功能的保护也逐渐受到重视。神经监测可用于评估喉上神经外支的功能，《甲状腺及甲状旁腺术中喉上神经外支保护与监测专家共识（2017 版）》的发布，强调并规范了喉上神经的保护方法。
甲状旁腺功能低下是甲状腺手术常见的并发症。甲状腺癌行全甲状腺切除术后暂时性和永久性甲状旁腺功能低下与是否行中央区淋巴结清扫、手术切除范围和手术复杂程度相关。近 10 年来，已有多种技术可用于协助甲状旁腺的识别和保护。淋巴结示踪剂（如纳米碳）负显影保护技术是甲状旁腺保护的常用方法，术前或术中通过将纳米碳注射到甲状腺组织内使甲状腺及其引流区域淋巴结黑染，而甲状旁腺则不会被黑染，从而使甲状旁腺容易区分而被辨认，有助于甲状旁腺功能的保护 。术中近红外自发荧光（NIRAF）成像用于检测甲状旁腺也有一定优势，其可以区分甲状旁腺和邻近组织，具有方便、安全、瞬时成像能力等优点。吲哚菁绿在腔镜和机器人甲状腺癌手术中对甲状旁腺的保护中也有重要作用。我国学者分别于 2015 年和 2018 年制定了《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》和《甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（2018 版）》，规范了甲状旁腺的保护方法。
随着手术方式的进步和微创手术的发展，尤其是部分年轻女性患者对术后美观的要求提高，微创手术的接受度也越来越高。
腔镜甲状腺手术是对传统开放手术的一次革新。1996 年，Gagner 等报道了第一例内镜下甲状旁腺次全切除术，1997 年，Hüscher 进行了第一例电视辅助甲状腺叶切除术。近 10 年来，腔镜甲状腺手术在我国广泛开展，在手术入路、手术适应证、手术操作技巧、手术器械等诸多方面取得了进步。腔镜手术入路越来越多样化，如 Miccoli 术式（或改良 Miccoli 术）、颏下入路、胸乳入路或全乳晕入路、腋窝入路、耳后入路、口腔入路和锁骨上入路等。许多临床标准和专家共识如《经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识(2017 版)》《经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识(2018 版)》也应运而生，为腔镜甲状腺手术的规范化指明了方向。近年来，达芬奇机器人手术系统在外科的应用逐步拓展，其相较于腔镜手术更加先进，也迅速被推广至甲状腺手术。
达芬奇手术机器人的机械臂具有高度灵活性和精确性，其显像系统可以提供更清晰的放大视野，这使得医生可以更准确地辨认甲状腺组织、甲状旁腺组织和喉返神经，提高了手术的安全性。近 10 年来，机器人甲状腺手术量逐年增多，相对于腔镜甲状腺手术的优势也更明显，我国学者对机器人甲状腺手术的指南和标准也逐步进行规范，如《机器人手术系统辅助甲状腺和甲状旁腺手术专家共识》和《机器人甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床操作专家共识》的发布，也使机器人手术功能保护措施更加完善。如今第四代达芬奇机器人手术系统已推出，其更简便的机械臂组装，更加精确灵活的机械腕操作，使得达芬奇机器人甲状腺手术的许多精细操作和神经保护更加满意。需要指出的是，尽管机器人甲状腺手术在技术上取得了显著进展，但它仍然需要经验丰富的外科医生来进行操作和决策。机器人技术只是辅助手术工具，医生的临床判断和经验仍然至关重要。
近年来，甲状腺结节的消融治疗作为一种非手术治疗方法在我国逐步开展，尽管其并不能替代手术在甲状腺癌治疗中的作用，但该技术也为一些拒绝手术和难以耐受手术的患者提供了治疗选择。
我国甲状腺患病人群多种多样，这就对一些特殊情况下的甲状腺癌病人诊治提出了要求。例如：儿童甲状腺癌、老年甲状腺癌、甲状腺功能亢进合并甲状腺癌、妊娠期和产后甲状腺癌等。近 10 年来，我国学者为许多特殊的甲状腺癌诊治制定了标准。例如《妊娠期和产后分化型甲状腺癌促甲状腺激素抑制治疗中国专家共识（2019 版）》《甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识（2020 版）》《中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识》和《中国儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌专家共识》。
此外，近 10 年来我国学者对碘难治性甲状腺癌（RAIR-DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）、甲状腺未分化癌（ATC）等特殊类型甲状腺癌治疗的探索从未止步。过去，一旦分化型甲状腺癌产生了碘抵抗，后续可选择的治疗方案就非常有限。有手术指征者，应优先选择手术治疗，对病情进展迅速、临床症状明显甚至危及患者生命（但预期生存时间大于 3 个月）、无法采取适宜的局部治疗方案的患者，可考虑全身治疗。近 10 年来，可用于该类患者的药物逐步增多，中国国家药品监督管理局分别于 2017 年、2020 年和 2022 年批准了索拉非尼、仑伐替尼和安罗替尼用于 RAIR-DTC 患者的治疗。安罗替尼作为国产原研多靶点酪氨酸激酶抑制剂，可显著降低局部进展期或转移性 RAIR-DTC 患者 79% 的疾病进展风险，且客观缓解率（ORR）高达 59.2% 。我国专家撰写的《碘难治性分化型甲状腺癌的诊治管理共识（2019 年版）》也对这类疾病的诊疗进行了规范。
我国学者在局部进展期甲状腺癌的诊治中逐步形成了经验，先后发表了《局部晚期甲状腺癌手术治疗中国专家共识（2020 版）》《局部进展期甲状腺癌诊治中的关键问题》和《局部进展期甲状腺癌新辅助治疗中国专家共识（2023 版）》等文章，为局部晚期甲状腺癌患者的规范化治疗指明了方向。文章强调了治疗策略应以手术为主的同时，注重全面评估，制定个体化治疗方案。对预估肿瘤可以达到 R0 或者 R1 切除者，应首选手术治疗；对难以达到 R0 或 R1 切除或因手术范围较大难以保留邻近结构或器官功能者，应考虑新辅助治疗，以提高后续肿瘤的手术切除率。
MTC 是一种起源于甲状腺滤泡旁上皮细胞（C 细胞）的神经内分泌恶性肿瘤，至少 45% 的散发性 MTC 患者在诊断时存在淋巴结转移，10% 存在远处转移。近 10 年来，我国学者先后撰写了《甲状腺髓样癌诊断与治疗中国专家共识（2020 版）》和《CSCO 甲状腺髓样癌诊疗指南 2022》，将 MTC 的实验室检查、影像学评估、功能影像检查、病理学检查、基因检测、遗传咨询、治疗方法等全流程管理进行了规范，为 MTC 的诊治指明了方向。目前手术是唯一可以治愈 MTC 的方法，初次手术是治疗 MTC 的关键，应争取达到生化治愈。对原发灶应行甲状腺全切除及预防性中央区淋巴结清扫，根据中央区淋巴结转移数目和术前降钙素水平等因素，适时选择预防性颈侧区淋巴结清扫。在广泛远处转移或局部晚期时，外科治疗通常具有姑息性，旨在延长生存时间，改善局部症状，此时可以选择使用靶向药物治疗。总之，初始手术治疗在 MTC 的整个治疗体系中占据核心地位，靶向治疗的发展也为许多无法手术患者带来了希望，部分患者经过新辅助治疗转化为可手术患者。
近 10 年来，部分复杂、晚期、罕见的甲状腺疾病诊治需求增加，多学科诊疗（MDT）的模式也应运而生。如局部晚期甲状腺癌、巨大甲状腺癌、转移性甲状腺癌和特殊病理类型甲状腺癌在治疗过程中，往往由于手术难度大，范围广，创伤大，常涉及周围组织器官的切除和重建，甚至有部分患者已失去手术机会。因而单一学科常常难以完成诊治，往往需要在经验丰富的医疗中心开展多学科协同合作才能获得相对理想的治疗结果。复杂甲状腺疾病的 MDT 往往需要许多专业参与，包括甲状腺外科、肿瘤科、整形外科、胸外科、核医学科、内分泌科、影像科、血管外科、病理科、心血管内科、耳鼻喉科、超声科、麻醉科、放疗科、重症医学科等专业。通过各学科严密组织和紧密合作，医生们能够共同制定最佳的治疗方案，提高复杂甲状腺疾病的综合治疗水平和效果。
MDT 模式在 MTC 和 ATC 的治疗中十分重要。在 MTC 初始治疗时，需要经 MDT 评估手术安全性及彻底性，并强调手术在尽可能切除的同时，应注意减少并发症。部分患者还需要评估靶向治疗、化疗及其他姑息性治疗。ATC 的治疗全程都离不开 MDT 的协助，对初次确诊的 ATC 患者，需由 MDT 评估手术可行性、手术价值和风险，并根据患者情况制定个体化治疗方案，对预期可达到 R0 或 R1 切除的局限性 ATC 患者，推荐手术治疗；此外，是否应用化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗及相应治疗的开始时机、应用顺序都需 MDT 讨论决定，同时强调了姑息性治疗和临终关怀方面专家在 MDT 中的作用。
尽管甲状腺乳头状癌的预后较好，但当原发肿瘤最大径 > 1.5cm 时，30 年内复发率可达到 33%，因此终生规范化随访和监控对患者长期生存十分重要。
术后促甲状腺激素（TSH）抑制水平与甲状腺乳头状癌的复发转移关系密切。近 10 年来，对 TSH 抑制治疗的理念和认识逐步深入且规范，对非高危 DTC 患者术后 TSH 抑制于 0.1~0.5 mU/L 即可使显著改善预后，而使 TSH 进一步抑制到 < 0.1 mU/L 时并无额外获益。《分化型甲状腺癌术后管理中国专家共识（2020 版）》及《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》的发布，对术后监测及管理提出了规范化建议，在有效监测复发、降低复发风险的同时兼顾了患者的生活质量和总体获益。
中国甲状腺外科过去的 10 年成就突出，在许多技术和理念中实现了跨时代的进步。我国学者在甲状腺诊断技术、手术治疗、系统治疗和基础研究方面取得了许多重大突破和成就，这些进展为甲状腺疾病患者提供了更准确、更安全、更有效、更多样的治疗，并且使甲状腺诊疗全流程趋向于规范化。我国甲状腺癌病人的生存率显著提高，5 年生存率由 2003 年的 67.5% 上升至 2015 年的 84.3%。然而，我们也应认识到当前仍存在诸多挑战，如晚期甲状腺癌的治疗方法仍然匮乏、生存率与美国（98.7%）等发达国家仍存在较大差距、部分靶向治疗药物的耐药等。但我们坚信通过专家团队的不懈努力，一定能够加快推进甲状腺癌诊疗的规范化、科学化、智能化、有效化进程。未来，中国甲状腺外科将继续努力创新、研究和合作，为患者提供更好的甲状腺健康管理和治疗服务。
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