“流域”是指一个水系的干流和支流所流经的整个区域。与此类似，肺动静脉遍布肺组织，由肺动静脉主干沿着气管树向末梢肺泡延延伸，就像一条河流发出许多分支灌溉一片流域一样，每个肺动静脉分支都有一个“流域”。
基于动静脉的分布、病变的归属区域、段间解剖特点可进行术式的规划。因此，通过阻断肺动静脉可以清晰显示其流域，这种显示肺段间平面的方法已成熟应用于肺段切除术中。
流域法原理
流域法部分肺叶切除术是依据肺动脉或肺静脉流域精确定位肺结节并实施病灶切除的一种方法。该术式高效，安全，创伤小，无需术前穿刺定位，一定程度上避免穿刺定位相关并发症。对于适合的患者而言，该术式较传统肺段、亚非段、联合（亚）段切除更简化，实操性更强。
静脉流域法病例
流域分析法术中实时定位方法和优势
根据术前三维重建分析，明确结节所属流域的目标靶段肺动脉，术中使用阻断带或哈巴狗将靶动脉暂时阻断，外周静脉注射ICG后，通过荧光镜反染法精准定位流域内/外的肺结节。
“流域分析法”本质上是楔形切除术，但在手术流程上类似于简化的肺段切除，不需要暴露段支气管和静脉，只需暴露目标靶段肺动脉。
流域分析法的适用症
肺结节性质
磨玻璃成分为主的外周型肺结节
最大径<2cm
距离胸膜表面深度<3cm
肺结节位置特点
特殊位置CT引导下难以定位的肺结节：结节靠近纵隔侧、结节靠近心脏或肺部大血管，穿刺定位存在风险、结节穿刺路径被肩胛骨、肋骨等阻挡
CT引导下可定位的肺结节，在CT室资源不足时也可以使用流域分析定位法作为补充措施
染色剂扩散或定位钩移位的备案
多发肺部结节主病灶以外的次病灶切除
“静脉流域分析法”应用病例手术流程
1.静脉吸入复合麻醉，采用单操作孔胸腔镜手术，使用，近红外荧光胸腔镜。
2.胸腔探查，判断结节所在位置，必要时电钩标记( 图D) 。根据术前规划，游离靶段静脉，橡皮筋双圈缠绕临时阻断静脉回流(图E) ，采样血管旁淋巴结，靶段动脉、支气管均予保留。
3.荧光反染方法确定边界：吲哚菁绿( ICG) 25 mg 溶解于10 ml 灭菌注射用水。外周静脉注射3 ml，约10s后可见其余保留肺段呈荧光绿色(靶区未显影) (图F) ，荧光显像持续30~60s(必要时可多次重复给药) 。
4.显影后立刻用电钩标记流域界限（图G：膨胀 - 萎陷法确定边界验证) 。再次确认结节位置与靶区关系，确保切缘的情况下切除靶肺。
5.靶肺切除后，肉眼或直尺测量判断切缘是否安全( 图H) ，切缘距离要求大于肿瘤直径或切缘>2cm。
6.病肺、切缘以及采样的淋巴结常规送检冰冻病理。若冰冻病理诊断病灶为浸润前病变、微浸润腺癌则手术结束；若为浸润性腺癌或其他类型肺癌或淋巴结阳性，行肺叶切除+系统性淋巴结清扫。
7.妥善止血，冲洗胸腔，鼓肺试漏，必要时予修补，留置引流管2根。术后肺复张良好、无漏气且引流量<100ml/d，拔除引流管。
图 1 左下叶 S10b + c 切除 A. 术前增强 CT 提示左下叶后基底段内大小约 9mm混杂密度磨玻璃结节；B. 三维重建明确结节位于左下叶 S10b + c 段内,若行联合亚段切除,需精准离断图内标注的所有血管、支气管；C. 结节位于 S10b 与 S10c 交界,且位于 V10b + c 周围,归属静脉流域；D. 术中初步判断结节位置并标记；E. 橡皮筋暂时阻断靶静脉 V10b + c,无需处理动脉及支气管；F. 荧光反染法确定靶肺边界( 靶肺为未染色区) ；G. 膨胀 - 萎陷法确定靶肺边界(靶肺为膨胀区)；H. 直线切割闭合器切除靶肺后确认病灶,判断切缘安全；I. 显微镜下见中央腺泡型浸润成分 < 0.5cm,周围均为贴壁型成分及不典型腺瘤样增生成分,病理诊断微浸润腺癌
讨论
位于亚段交界位置的早期周围型肺癌，保证切缘的情况下切除方式可有以下几种：①大范围楔形切除，简单、高效,但切除范围不够精准,范围过大术后有咯血、肺膨胀不全发生的可能。②传统联合肺段切除，以每个肺段为最小切除单位，切除 2 个或以上肺段则范围过大，肺功能损失过多。③黄晶晶等提出以亚段为最小切除单位的联合亚段切除，该术式范围精准难度大，需精准分离多个亚段支气管及血管，学习曲线长不易推广。④基于“ 动脉流域分析” 的解剖性部分肺切除术可完成，但结节位于亚段交界，仍需解剖离断多根靶动脉，若靶动脉位置较深则不适用。⑤基于“ 静脉流域分析法” 的解剖性部分肺切除术。一些位于2个亚段交界的结节，通常归属“静脉流域” 范围，结节正对或位于靶静脉周围，该靶静脉通常为段间或亚段间静脉，术中临时阻断后，通过外周荧光反染或膨胀 - 萎陷后，会以结节为中心显现相关的靶肺边界，标记边界后即可释放阻断的静脉，通过直线切割吻合器行靶肺切除，同样满足安全切缘要求。
作者认为，阻断静脉后显现段间平面的可能机制为静脉阻断后肺内血流回流受阻，肺动脉内血液入肺时远端压力高，若通过荧光反染法,外周ICG进入流域缓 慢，可形成短暂的ICG显像, 时间一般1 min左右。
“静脉流域分析法” 是以结节为中心确定靶肺边界，故切缘有保证。大部分肺亚段静脉位置较表浅、相对较细，分离简单，操作简单、手术风险小。术中对靶静脉仅行临时阻断而非切断，可对靶肺周围流域的静脉回流给予保护，因此肺功能保留多、术后并发症少。能够独立开展常规肺段切除的医师可迅速掌握该方法。
参考文献
1.Chu XP，Chen ZH，Lin SM，et al． Watershed analysis of the target pulmonary artery for real-time localization of non-palpable pulmonary nodules． Transl Lung Cancer Ｒes，2021，10( 4) : 1711 － 1719．
2.张楠,陈树兴,林铿强,等. 基于“流域分析”的解剖性部分肺切除术在早期周围型肺癌中的应用.中国微创外科杂志,2023,23(1) :20 - 24.
3.张楠,陈树兴,许德新,等.“静脉流域分析法”切除位于亚段交界位置的早期周围型肺癌 10 例报告.中国微创外科杂志,2023,23(7) :543 - 546.
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