烟台市居民医疗保险待遇政策解读——门诊医疗保障

普通门诊统筹基金主要用于支付参保居民因多发病、常见病在定点基层医疗机构就医的医保甲类药品、基本药物、一般诊疗费和其他基层医疗服务必需的医疗费用。

参保居民在指定的定点医疗机构就医发生的符合规定的门诊医疗费，由普通门诊统筹基金按50%的比例支付，实行起付线和限额管理。参保居民在实行国家基本药物制度的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，其待遇支付不设起付线，其他医疗机构起付线为每次30元；年最高支付限额一档缴费为100元，二档缴费为200元。

1.门诊规定病种确认备案

参保居民所患的慢性病是否达到门诊规定病种的准入标准，需要经过医疗保障经办机构确认备案程序。首先，具备审核条件的定点医疗机构初审参保人员提供的申办材料，符合申报条件的报送医疗保障经办机构，由医疗保障经办机构复审后进行确认备案。待遇享受时间为确认备案病种申报日期的次日。

2.待遇保障

参保居民中已备案门诊慢性病的患者在协议定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，起付标准300元以上的部分，一档缴费的甲类门诊慢性病按40%比例支付，乙类门诊慢性病按35%比例支付；二档缴费的甲类门诊慢性病按60%比例支付，乙类门诊慢性病按50%比例支付。慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环胞素A的费用，其支付比例再提高10%。

甲类门诊慢性病的门诊支付待遇，一档缴费的按病种设年（或有效期）支付限额；二档缴费的不设年（或有效期）支付限额，乙类门诊慢性病的门诊支付待遇，设起付线并按缴费档次和病种，分别设不同的年（或有效期）支付限额。(门诊慢性病种及限额标准附后)

甲类门诊慢性病精神障碍疾病的待遇标准，不设起付线，一档缴费的按70%比例支付，年最高支付限额为10000元。二档缴费的按70%比例支付，无最高支付限额。

乙类门诊慢性病癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍的待遇标准：参保居民不设门诊起付线，一档、二档缴费的均按70%比例支付、年最高支付限额为10000元。

乙类门诊慢性病病血友病的待遇标准：参保居民在门诊发生的符合规定的医疗费，一档缴费的支付比例为50%，年最高支付限额1万元；二档缴费的支付比例为65%，年最高支付限额为3万元。

参保未成年居民（包括各类在校学生）因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费，超过60元以上的部分，由统筹基金支付90%，一个医疗保险年度内最高支付限额为3000元。一个医疗年度只负担一次门诊起付线。