科普分享 | 关于菌群移植适应证与安全性：临床实践中需关注的几个核心问题

HMT治疗克罗恩病的长期安全性

目前肠道菌群提取方法主要有手工提取和仪器提取两种。究竟哪种方法更适合临床推广？近期，国内临床团队选取139名克罗恩病（CD）患者，对其进行184次HMT治疗，并在后期分别随访1 - 5年，记录HMT不同制备方法的临床缓解率、反应率以及不良反应发生率。




研究表明，HMT后一周内总不良反应发生率为13.6%（25/139），其中84%（21/25）的不良反应可自行缓解，无需治疗。在可能引发不良反应的危险因素中，仅肠菌的提取制备方法与不良反应发生率密切相关。手工提取制备肠菌进行HMT时，不良反应发生率为21.7%（15/69），显著高于自动化提取制备的8.7%（10/115）。

手工提取或自动化提取制备肠菌的方法对HMT治疗CD的疗效无影响。此外，研究还发现，发生不良反应患者的临床反应率（45%，9/20）和缓解率（20%，4/20）低于未发生不良反应患者的反应率（75.6%，90/119）和缓解率（63%，75/119）。

本队列研究证实，改良后的自动化菌群提取制备方法可降低不良反应发生率，且不影响CD患者的临床疗效。综上所述，该研究结果显示，手工提取与仪器提取在治疗克罗恩病时疗效无显著差异，但手工提取会显著提高移植后的不良反应率。

在菌群移植中，供体选择是首要且关键的步骤。早期菌群移植大多选用有亲缘关系的供体作为菌群来源。近年来，随着粪便银行的建立，无亲缘关系供体的使用量显著增加。研究表明，供体与患者之间的亲缘关系不影响菌群移植的疗效。粪便银行的建立降低了菌群移植的使用门槛，避免了一些潜在的尴尬情况，因此越来越多的患者倾向于选择无亲缘关系供体进行菌群移植。

冷冻菌群的最早使用记录可追溯至1998年挪威一个研究团队的报告，该研究中冷冻菌群移植的临床有效率在83% - 100%之间。多数使用冷冻菌群进行移植的研究报告显示，治疗艰难梭菌感染（CDI）的总体治愈率在81% - 100%之间（表2）。有2项回顾性分析和3项随机对照试验直接比较了新鲜菌群和冷冻菌群的治疗效果。所有五项研究结果均表明，新鲜菌群和冷冻菌群在主要临床结果上无显著差异，冷冻菌群移植的临床疗效不逊色于新鲜菌群。尽管冷冻菌群的储存时间不一致（冻存1周至6个月），但其治疗效果无显著差异。

虽然在一项纳入3名患者的小型病例研究和一项纳入7名患者的先导性临床研究中，接受冷冻菌群移植患者的临床缓解率较低（分别为67%和71.4%），但影响因素众多。除样本量过少外，该病例研究纳入了严重的CDI患者，其中一例因拒绝第二次移植最终死于CDI爆发；先导性临床研究纳入了CDI初发患者，部分患者因其他适应症在同时或近期服用了抗生素。这些差异因素可能导致CDI缓解率降低。因此，现有证据表明，冷冻和新鲜粪便菌群的治疗效果相当。

由此可见，研究表明冷冻菌群的活性在一定时期内基本保持稳定，与新鲜菌群移植的治疗效果无显著差异。而且在物流和成本方面，冷冻菌群移植相较于新鲜菌群移植更具优势。因此临床上进行菌 在进行菌群移植时，可优先考虑采用冷冻的菌群。

菌群移植方式主要可划分为经上消化道移植和经下消化道移植两大类。相较于其他移植方式，经结肠镜移植具有显著优势。结肠镜能够完整呈现结肠的状况，还可精准地将肠菌移植至受累肠段，有助于菌群更好地留存于该肠段。此外，经结肠镜移植能够提供更大量的肠菌，临床有效率更高。在进行菌群移植前，建议进行肠道准备，通过减少肠道中孢子及已紊乱菌群的数量，提高艰难梭菌感染（CDI）缓解的可能性。然而，经结肠镜移植存在肠穿孔的风险，且病情严重的患者可能无法耐受移植操作或麻醉操作。

灌肠移植具有侵入性小、操作简便且成本相对较低的特点。其简便性使得该移植方式可在医院、门诊部甚至家庭环境中便捷实施。然而，灌肠移植的菌群能否在肠段中滞留值得关注，同时，灌肠菌群存在无法到达结肠脾曲的风险，可能需要多次灌注才能达到治疗效果。为弥补肠菌保留率低的缺陷，需要更长的操作时间和更多的人员参与移植操作。此外，括约肌张力差或小便失禁的患者，更需关注灌液菌群的保留问题。

与经结肠镜移植相比，经上消化道移植具有操作速度快、成本低和耐受性好的优点，但这种移植方式在美观性方面欠佳。其常见风险还包括胃酸环境下菌群的降解、菌液误吸、消化道出血和消化道穿孔。Wang等人的研究结果证实了上述观点，他们在一篇系统性综述中指出，采用上消化道途径进行移植时，不良反应的发生率比经下消化道移植更为普遍（43.6% vs 17.7%）。

最新研发的菌群移植方式为口服胶囊移植。该方式涉及冷冻保护剂的使用，最常用的冷冻保护剂为甘油。为避免菌群受胃酸影响，可采用双重或三重胶囊壳进行封装。胶囊移植方式具有微创、便捷的优点，可避免内镜操作，从而消除穿孔风险。此外，口服胶囊移植在审美上更易被接受。