周知！影响住院医保报销的主要因素- 大数跨境

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周知！影响住院医保报销的主要因素

太平洋产险青岛分公司

2024-06-19

生活中处处充满着意外

天有不测风云

人有悲欢离合

正所谓身体不好，得靠医保

身体康健，养花遛鸟

医保跟我们的生活

息息相关，至关重要

今天就让我们聊一聊：

影响住院报销的那些事！

住院报销的比例主要由三个因素确定，分别是“三个目录”、“起付线&封顶线”、“报销比例”。

住院报销的比例主要由三个因素确定，分别是“三个目录”、“起付线&封顶线”、“报销比例”。

PART 01

“三个目录”

为保障参保人员基本医疗需求，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，国家规定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围（俗称“三大目录”）。参保人员在定点医院发生的符合三大目录的相关医疗费用，医疗保险基金按照规定给予支付。目录中的药品分为甲类和乙类药品，乙类药品在纳入医保报销前，个人要按比例先行负担一部分费用，根据不同药品情况有不同的先行负担比例，一般在5%-20%之间。

PART 02

起付线&封顶线

起付标准也称“起付线”，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行负担的费用额度。我市一级、二级、三级住院起付线分别为200元、500元、800元（青大附院等6家三甲医院为1000元）

最高支付限额也称“封顶线”，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。目前我市职工基本医疗保险封顶线为20万元、居民为18万元，超过限额的费用，再通过职工大额医疗费用补助或居民大病保险予以报销。

PART 03

基本医疗保险报销比例

起付标准以上至最高支付限额以下，基本医疗保险基金对参保人员医疗费用的报销比例。

举例：

假设：城镇在职职工小郭某次在二级医院住院就医，总费用6000元。其中发生了医保目录范围内的诊疗等费用3000元，甲类药品费用2000元，乙类药品费用1000元（假设本次乙类药品的先行负担比例是10%），在二级医院起付线是500元，4万元以下费用报销比例为88%（超4万元以上报销95%）。

基本医疗保险报销算法：

甲类药全部费用2000元，加上乙类药品扣除自付外的其余费用900元（扣除乙类药品个人先行负担费用为 1000*10%=100元），再加上符合医保规定的诊疗等费用3000元，合计5900元。扣除二级医院500元的起付线，纳入报销范围的费用是5400元。则本次小郭的医疗费用，基本医保能够报销 5400*88%=4752元，个人负担1248元。

有医保还需要购买琴岛e保吗？

当然需要！

医保的报销是按照国家要求执行“三个目录”，这好比一本字典，“字典之外”的费用是不报销的，对于“字典内”的费用，医保按比例报销后也需要个人负担一定的费用。“琴岛e保”的保障责任与医保政策进行关联，是对社会医疗保险的补充，不仅对医保报销后的个人负担进行“二次报销”，也对医保不报销的个人负担部分进行了一定程度的保障，可以有效抵御突发重大疾病带来的风险。从历年理赔情况看，有的参保人个人累计最高赔付达到了101.03万元，也有效说明了这一问题。