【官方答疑】关于“琴岛e保”，您想知道的都在这里！

重要通知

哪些人可以参保？

想升级保障有更多选择吗？

如何使用医保个账参保？

什么是“琴岛e保”？

“琴岛e保”是青岛市城市定制型商业医疗保险，也是大家常说的“惠民保”。“琴岛e保”是政府参与指导的一款商保产品，2021年首年上线，被列入当年的市政府市办实事项目。“琴岛e保”与其他商保不同的是，投保没有年龄、既往症等各项限制，价格更为低廉，理赔与医保结算同步，更体现惠民性。

哪些人可以参保？

青岛市社会医疗保险参保人均可参加。不设置年龄、既往病史、健康状况、职业类型等投保限制条件。

一般的商业医疗保险会存在“拒保”现象，“琴岛e保”也有拒保的范围吗？

一般的商业医疗保险只有健康人群才能投保，对年龄也有限制，老年人很难投保，而且年龄越大，保费越高。“琴岛e保”最大的特点是不限年龄和健康状况，价格相对于普通商保费用便宜很多，只要参加了青岛市社会医疗保险，无论老少都能买。

青岛市社会医疗保险身份的“琴岛e保”参保人在本地定点医疗机构就医实现了“一站式”理赔，和基本医保、大病保险报销同步结算，不用递交理赔材料，方便快捷。

已经有医保了，还有必要购买“琴岛e保”吗？

需要的。医保的报销是按照国家要求执行“三个目录”，这好比一本字典，“字典之外”的费用是不报销的，对于“字典内”的费用，医保按比例报销后也需要个人负担一定的费用。

“琴岛e保”的保障责任与医保政策进行关联，是对社会医疗保险的补充，不仅对医保报销后的个人负担进行“二次报销”，也对医保不报销的个人负担部分进行了一定程度的保障，可以有效抵御突发重大疾病带来的风险。

从历年理赔情况看，有的参保人个人累计最高赔付达到了101.03万元，也有效说明了这一问题。

年轻人发病率低，重疾概率更低，是不是只给父母买买就好了？

所有的保险，保障的都是“小概率”，倘若重大疾病真正发生，会极大增加个人和家庭的负担。去年获“琴岛e保”理赔的参保人，最小的只有一个月，获赔人员中有大量40岁以上的青壮年人群。随着疾病年轻化的趋势，年轻人、健康人也需要为自己配置好保障，奋斗时才能无后顾之忧。

“琴岛e保”是用大家筹集的钱保障患病群体，好比是做蛋糕，“原料越多，蛋糕越大，分享越多”，参与的人多了，保障的也会更加全面。年轻人参与进来，一方面为自己增加一份保障，另一方面也会帮助提高“琴岛e保”的待遇水平，利己利他，相应给父母的保障也会提高。

我想要购买“琴岛e保”，有哪些途径呢？

      您可点击下方链接投保

为什么我无法使用医保个账支付？

1.只有参加青岛市职工医保的参保人（单位缴费或个人每月缴费这种），才有医保个人账户；青岛市居民医保参保人无个人账户，建议选择其他支付方式参保。

2.医保个人账户余额不足无法进行扣款，建议选择其他支付方式。

3.如果您曾在多地参加医保，请将医保电子凭证参保地切换至青岛市，若参保地无青岛市，请联系青岛市医保局进行反馈。

2024年度“琴岛e保”的保障责任有哪些？

2024年度“琴岛e保”保障责任简化为两项，责任一医保范围内补充医疗保障和范围外自费部分住院补充医疗保障；责任二特药/特材及罕见病药品医疗保障。新增两个可选保障责任，分别为互联网门诊保障和重大疾病住院津贴，具体内容详见“琴岛e保”微信公众号。

已经有了线下9折购药和线上购药5折还有必要购买互联网门诊升级包吗？

非常有必要，线下9折购药主要是为了一些喜欢去实体药店购买的人群，可以给予一定的折扣优惠，线上购药主要为原研药，如大品牌的补益保健产品和进口慢病药种类。

而互联网门诊多为家庭常备药，且线上有专业医生问诊诊断并开具处方，同时提供免费不限次的线上问诊服务，互联网指定病症共计169种，药品1300余种，首次报销更是高达80%。

两者药品种类是互相补充不冲突的，所以购买互联网门诊升级包是非常有必要的。

“琴岛e保”保障时间从什么时候开始？

“琴岛e保”保险期间1年，2024年度的保障时间自2024年7月1日0时起至2025年6月30日24时止。

住院结算时只要负担2.5万元以上“琴岛e保”都能赔付吗？

不是的，“琴岛e保”有两项保障待遇，不同保障待遇有不同的保障范围和起付线，“琴岛e保”只对符合报销范围内且达到起付线的费用进行赔付，具体内容可关注“琴岛e保”微信公众号查看。

住院治疗发生了医疗费，应该怎么申请理赔呢？

理赔存在以下几种情况：

（一）本地医疗机构“一站式”结算

“琴岛e保”结算平台与青岛医保系统实现直联，2024年7月1日0时起至2025年6月30日24时止，青岛市社会医疗保险身份的参保人在青岛市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合责任一理赔条件的医疗费用，可以与基本医保、大病保险等同步一站式结算。

（二）异地医疗理赔申请

对于被保险人在异地医疗机构发生符合责任一理赔条件的医疗费用，实行线上提交理赔申请。可以关注“琴岛e保”微信公众号，在服务中心—个人中心—理赔服务—异地理赔申请模板上传理赔申请材料。对达到理赔给付标准的需要提供纸质发票，保险人将根据实际审核情况决定是否需要提供其他纸质理赔申请材料。

（三）重大疾病住院津贴理赔申请

对于被保险人在青岛市二级以上(含二级)定点公立医疗机构普通部住院治疗的符合重大疾病住院津贴理赔的医疗费用，实行线上提交理赔申请。重大疾病住院津贴线上提交理赔申请。可以关注“琴岛e保”微信公众号，在服务中心—个人中心—理赔服务—重大疾病住院津贴模块上传理赔申请材料。对达到理赔给付标准的需要提供纸质发票，保险人将根据实际审核情况决定是否需要提供其他纸质理赔申请材料。

（四）特药特材和罕见病药品理赔

1.药店直赔

关注“琴岛e保”微信公众号，在服务中心—个人中心—理赔服务—特药特材罕见病药品理赔申请模块中进行特药特材和罕见病药品理赔报案及上传相关材料，待“琴岛e保”项目专业医师团队审核通过后，被保险人持医保卡、身份证原件到指定的特供药店购买特药/特材和罕见病药品。

2.事后报销

关注“琴岛e保”微信公众号，在服务中心—个人中心—理赔服务—特药特材罕见病药品理赔申请模块中进行特药特材和罕见病药品理赔报案及上传相关材料，待“琴岛e保”项目专业医师团队审核通过后，将理赔金给付到客户指定账户。

（五）互联网门诊保险责任理赔

关注“琴岛e保”微信公众号，在“服务中心”-“互联网门诊理赔”进入“指定互联网医院”，阅读并确认勾选《互联网医疗服务知情同意书》、《互联网诊疗风险告知书》等法律文件后，根据相关指引进行在线问诊及药品理赔服务。

如果投保遇到问题，可以去哪里咨询呢？

有以下两种咨询方式：

（1）电话咨询：客服电话95500

（2）门店咨询：可至中国太平洋财产保险股份有限公司青岛分公司各门店网点咨询相关业务人员