纯干货，快收藏！详解职工医保个人账户“家庭共济”

为增强我省职工基本医疗保险（以下简称职工医保）个人账户互助共济性，提高个人账户资金使用效率，省医保局制定了《山西省职工基本医疗保险个人账户家庭共济操作规程（试行）》（晋医保办发[2022]4号），现就有关政策解读如下：

1、起草背景

2021年12月30日，山西省人民政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(晋政办发20211103号)。明确职工医保个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；也可用于本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险，职工大额医疗费用补助和长期护理保险等的个人缴费。

2、基本定义

职工医保个人账户家庭共济，是指参加山西省职工医保的参保人员，通过“山西医保”微信公众号或省级公共服务医保平台等渠道，以“授权”的方式将个人账户部分基金提供给被授权人使用。

3、授权人与被授权人范围

一是授权人为山西省职工医保参保人员，公费医疗人员除外。

二是被授权人为授权人的配偶、子女、父母且参加山西省职工或居民医疗保险，公费医疗人员除外。

4、个人账户如何共济使用?

一是授权人个人账户余额超过1000元以上的部分可作为共济基金，供被授权人使用。

二是授权人可对不同的被授权人设置不同的支付额度/次。

三是被授权人需凭借授权人社保卡或医保电子凭证，在医保定点医药机构使用共济资金。

四是被授权人应优先使用本人的个人账户基金；本人个人账户余额不足时，才可以使用共济资金。

五是被授权人在一次结算时仅可使用一个授权人的共济资金。

六是共济资金仅限本省内使用。

5、个人账户共济可用于哪些方面?

一是被授权人在定点医疗机构就医发生的应由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店点购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

二是被授权人参加城乡居民基本医疗保险个人缴费。

三是被授权人参加职工大额医疗费用补助的个人缴费。

四是被授权人参加长期护理保险的个人缴费。

五是医保部门将根据系统完善情况逐步开放。

6、授权人有什么责任?

授权人应认真执行亲属关系承诺确认制度，保证被授权人亲属关系信息真实、准确、完整、有效，因虚假承诺或错误操作，导致的医保基金损失和其他附带责任的，相关人员将被暂停医保共济待遇，不合理的费用由经办机构追回；构成犯罪的，将依法追究刑事责任。