问：为什么要建立职工医保门诊共济保障制度？
答：职工医保目前实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，有病的不够用，没病的不能用。这次改革的目的就是从原来的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变，使医保基金用于更需要的人。
问：门诊共济保障制度保障对象为哪些人？
答：参加韩城市职工医疗保险的所有参保人（含灵活就业人员）。
问：政策都有哪些变化？
答：一是建立普通门诊统筹制度，解决个人账户门诊保障能力不足的问题。二是调整个人账户计入办法，在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，将按照本人缴费基数的2%计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员因为个人不缴费，个人账户由统筹基金按定额划入，额度是按照改革当年基本养老金平均水平的2%划入。三是个人账户家庭共济使用，参保人员的配偶、父母、子女间个人账户可共济使用。
问：职工基本医疗保险门诊共济指什么？
答：职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户。这次改革是两个共济，一个“大共济”，一个“小共济”。
“大共济”，就是建立门诊共济保障机制，指的是在全体职工医保参保人群范围内实行普通门诊共济保障，个人账户的单位缴费划入部分，不再划入个人的医保卡，而是放到共济保障的“大池子”里，由全体参保职工共同使用，实现全体职工之间的共济保障。
“小共济”，就是家庭共济，指的是参保职工个人账户使用范围从职工本人拓宽到可以支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，可用于参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。实现家庭成员之间的共济保障。
问：门诊共济保障制度的起付标准、最高限额以及报销比例是什么？
答：一个统筹年度内，参保职工发生的统筹基金支付范围内的普通门诊费用累计起付标准统一设定为100元；
最高支付限额设定为：在职职工800元，退休职工1200元；
统筹基金支付比例设定为：在职职工50%；退休职工60%。
问：实现共济了，家里其他人是否可不参保？
答：家庭共济只限于个人账户。如果家庭中只有一个人参加医保，其他未参保的成员生病住院后，不能报销医疗费用，虽可以使用直系亲属的个人账户支付，但个人账户里的钱较少，不足以支付住院医疗费用，所以，每个人都要参保，减轻就医负担。
问：改革后个人账户的钱会减少吗？会影响待遇吗？
答：原个人账户的钱不减少，可以正常使用；新计入个人账户的普遍会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。
问：个人账户不得用于哪些？
答：个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
问：新政策具体什么时间实施？
答：《韩城市城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》自2023年1月1日起试行。
转发自：“韩城市医疗保障局”微信公众号