11月1日开始！门诊费用可以报销了！- 大数跨境

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11月1日开始！门诊费用可以报销了！

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2022-11-01

全市职工医保参保人员注意了：

2022年11月1日开始实行的《郴州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，为大家的医疗就诊带来了福音，快来了解一下吧！

门诊共济保障待遇

在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢特病的医疗保障工作的基础上，将职工普通门诊费用纳入统筹基金支付范围；全市职工医保参保人员在定点机构就诊，产生符合医保政策规定的医疗费用即纳入门诊保障，推进分级诊疗制度实施。

（一）起付标准与报销比例。在就诊政策范围内，一级医疗机构（基层医疗卫生机构），不设起付标准，按70%比例支付；二级医疗机构，起付标准200元，按60%比例支付；三级医疗机构，起付标准300元，按60%比例支付，一个自然年度内，起付标准累计不超过300元。

（二）报销限额。普通门诊统筹基金最高支付限额为：一个自然年度内，在职职工1500元/人、退休人员2000元/人。

（三）支付范围。符合医疗保险“三个目录”范围的医疗服务，包括药品、检查、治疗、诊断、检验、手术、护理、医用耗材等费用，以及其他符合纳入支付范围的费用。

下列门诊费用不纳入职工医保门诊统筹支付范围：

（1）停保或未按规定缴纳基本医疗保险费期间发生的门诊费用；

（2）住院期间发生的普通门诊费用；

（3）享受门诊慢特病期间，因该病种发生的普通门诊医疗费用；

（4）非定点医疗机构发生的门诊费用；

（5）非本人发生的门诊统筹费用；

（6）其他不符合基本医疗保险规定的医疗费用。

个人账户计入和管理

（一）计入时间。参保单位和个人正常交费，从缴费当月起计入个人账户。

（二）计入标准

1.个人缴纳部分全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳部分全部计入统筹基金。

2.退休人员个人账户由统筹基金定额划入，额度按2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%（75元/月）划入。

（三）移动与转移接续

1.在职转退休，办理医保异动后次月变更个人账户计入基数。

2.因死亡或其他原因终止参保，从终止参保当月停止个人账户划入。

3.个人账户的本金和利息归参保人员所有，可以结转和依法继承。职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。

个人账户可以用于支付下列费用：

1.参保人员及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医、在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

2.参保人员参加大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。

3.参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。

4.其他符合国家、省有关规定的费用。

个人账户不得支付下列费用：

1.公共卫生费用

2.体育健身或样式保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

同时，建立个人账户代扣代缴机制：

1.从个人账户同意代扣代缴参保人员参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。

2.经本人同意并登记本人与代缴人员关系信息后，参保人员可以选择使用个人账户代扣代缴其配偶、父母、子女参加城乡居民医保。

费用结算

1.在定点医药机构门诊就诊时，持医保电子凭证（社保卡或身份证）直接结算，个人负担部分可用现金或个人账户支付，统筹基金负担部分由经办机构每月与定点医药机构结算。

2.普通急诊费用按普通门诊统筹政策支付。急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救费用与住院费用合并计算；急诊抢救死亡的，参照住院政策支付。

3.充分发挥定点零售药店便民、可及作用。参保人员可以将定点机构医师处方、医保医师电子处方拿到零售药店配药，按开具处方的医疗机构结算政策进行报销。

4.办理异地备案的参保人员可以在异地医疗机构就医时按异地结算办法直接结算。

5.对职工普通门诊按项目收费；对基层医疗服务可实行按人头收费；对日间手术及特殊病种按病种与疾病诊断相关分组付费。

【声明】内容源于网络

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