一文读懂DRG
2019年5月20日，国家医疗保障局召开疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作启动视频会议，30个试点城市名单正式公布，DRG付费改革大幕正式拉开，DRG也迅速成为行业热点。本文将着重介绍DRG的基本概念和在我国的发展历程。
DRG是什么
DRG（Diagnosis Related Groups），又称按疾病诊断相关分组，依据住院病人的年龄、临床诊断、手术与操作、合并症与并发症、疾病转归等个体因素，将临床过程相近、资源消耗相似的病例归类至同一个诊断组的分类方法和评价体系，其本质上是一种实现病例标准化管理的一套工具。
DRG的起源
第一代DRG系统于1967年由美国耶鲁大学Robert B. Fetter及其团队开发（下称“Yale DRGs”），此后逐渐在医疗管理研究中应用。1970年代末，Yale DRGs在美国新泽西州的支付制度试点改革中应用，随后进行了改版。1983年，美国国会立法，老年医疗保险(Medicare)应用基于DRG的预付费制度(DRGs-PPS)。
随后，DRG陆续被欧洲、澳大利亚和部分亚洲国家引进，应用于这些国家的医疗服务管理当中，据统计，目前全世界应用DRG的国家已经超过40个。
DRG在我国的发展历程
20世纪80年代末，北京市就开始关注DRG的研究和应用。1988年北京市医院管理研究所成立，首任所长黄慧英及张修梅等老一辈专家牵头组织北京地区10个大型医院开展国内首个大规模的DRG研究。课题组历经四年多时间的研究，于1994年发表了国内首批的系列研究成果，并形成《DRG在北京地区医院管理可行性研究论文集》，为此后国内开发本土化的DRG系统奠定技术基础。
2004年北京市再次启动了目的在于实现社会医疗保险（简称医保）DRG-PPS付费机制的课题研究。研究组以北京市医院管理研究所张修梅作为顾问、北京大学附属第三医院胡牧为主要负责人，细致地研究了美国AP-DRG和澳大利亚AR-DRG的分组原理和方法，采用北京市12家大型医院的70万份病历首页信息，开展对DRG分组器的模仿和验证工作。
2006年北京市卫生局牵头和市人力资源和社会保障局、市发改委、市财政局共同建立DRG-PPS推进工作领导小组，领导和支持DRG项目组的研究工作。同年底，在北京市卫生信息中心的协助下，DRG-项目组完成北京市病案首页信息的标准化工作，并同时完成国际疾病分类编码ICD-9和ICD-10北京临床版的开发。
2008年底，项目组成功开发完成BJ-DRG分组器。
2009年开始，BJ-DRG被北京市卫生局陆续应用于北京地区医院绩效评价、临床重点专科评价、城乡医院对口支援效果评价等工作。
2011年北京市人力资源和社会保障局启动DRG付费试点工作，北京成为全国首个使用DRG付费试点的城市，在6家三级甲等综合医院选择了108个DRG组进行DRG医保付费试点。
2013年北京市医院管理研究所正式开展BJ-DRG论证工作，在北京市DRG项目组前期研究成果基础上，开展疾病诊断术语、手术操作术语、疾病诊断相关分组规则的论证，以期使BJ-DRG系统符合不断变化的临床实际情况。此外，在分组器方案和结构应用论证组、北京市公共卫生信息中心的共同配合下，对BJ-DRG分组系统进行全面升级改版，开发出BJ-DRG（2014版）分组管理系统软件，DRG分组由原来的652组调整为751组。
国内主流的DRG版本
目前国内主要有两个版本的DRG分组规范，分别是CN-DRG和C-DRG。
2015年3月1日，国家卫生计生委医政医管局正式指定北京市公共卫生信息中心作为国家DRG质控中心，开展全国DRG研究与推广工作，并以北京市公共卫生信息中心（北京市医院管理研究所）享有著作权的BJ-DRG分组方案为基础，等效建立CN-DRG分组方案（2014版），CN-DRG就此诞生。它是当前国内应用时间最长，应用范围最广的分组器版本，目前在国内众多省市医院、卫计委、医保及新农合应用。
C-DRG于2016年研发成功，它是国家卫生计生委卫生发展研究中心在国家卫生计生委财务司（原卫生部规划财务司）直接领导下，从2010年起组建近千人的大型研究组历时6年研究制定的按DRG收付费系统。2017年C-DRG率先在深圳、三明、克拉玛依三地开展试点。
DRG的主要应用方向
一般而言DRG主要应用医疗服务绩效评价、临床专科评价、医院等级评审、医保支付等领域。
医疗服务绩效评价
提升医疗服务提供者医疗服务产出之间的可比性，是科学评价医疗服务绩效所面临的难题，一般而言国际上通常引入病例组合工具进行病例之间的风险调整。具体过程是：把病例按照“临床诊断相似、资源消耗相近”的原则进行分类组合，不同的组别依据治疗难度和治疗成本的高地赋予不同的权重。在众多病例组合工具中，DRG在管理领域应用最为广泛，一方面是因为DRG涵盖几乎所有的疾病类型；另一方面，由于DRG的病例组合过程不仅涉及疾病诊断，同时还把疾病的诊疗过程以及患者的个体特征考虑在内，因此对于各类急性住院病例都适合使用DRG进行风险调整。
目前国际上主要的医疗服务绩效相关指标体系中，都有基于DRG进行风险调控的指标。一般来说，DRG绩效指标分为三个维度，分别是：能力、效率、质量与安全。
能力指标：如DRGs数量（评价治疗病例覆盖的疾病类型范围）、总权重数（评价住院服务总产出）、CMI值（评价治疗病例的技术难度水平）等。
效率指标：费用消耗指数（评价治疗同类疾病所花费的费用）、时间消耗指数（评价治疗同类疾病所花费的时间）等。
安全指标：低风险组死亡率（评价疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率）。
临床专科评价
DRG的特征指标如DRGs数量、CMI值、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险组死亡率、中低风险组死亡率等指标还可以用于临床专科的住院服务绩效评价，对相关科室的医疗服务能力、效率和医疗安全情况进行综合评价。
医院等级评审
由于当前医院等级评审基本是重现场考评，持续改进的追踪与检查很难落地，因此医院在等级评审中造假的难度和成本都很低，而DRG相关指标的客观性特点，可以提高医院等级评审的效率，并可以应用于后续的追踪和检查。
医保支付管理
DRGs-PPS也称为按诊断相关分组—预付费制度，是将住院病例按照诊断分在不同的DRGs组，并对每个组分别定价，医保机构在诊疗全过程中一次性向医院支付该组费用。诊断相关分组的原理是使非常复杂和随机的医疗支付过程标准化，把患者的诊疗过程作为一个整体，医保机构对每个病例的支付标准是固定的，医疗机构的诊疗行为转变成运营成本，为了提高收益，医疗机构将自发的开展成本管理，进而可以优化临床服务过程，使得医保基金增长可控，最终达成控费与医疗质量管理的协同。
东软望海DRG业务简介
东软望海作为国内较早的DRG推广者和服务提供商，在近四年时间内构建了专业的咨询、数据和技术团队，在DRG绩效评价、DRG成本管理和DRGs-PPS领域积累了丰富的经验，累计为10+医保客户、100+卫计委客户、200+医院客户提供DRG应用咨询和IT服务，逐步形成了极具特色和深度的DRG认识水平和管理体系，获得了政府、医院和行业专家的高度评价。
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