​医疗保险知多少？

什么是医疗保险？

 医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。

关于医疗保险的“知识点”

如果到医院挂急诊号看病，只要是本市医保定点医院，带不带社保卡（医保电子凭证），医疗费用都可以报销。

①出示社保卡（医保电子凭证）就医的，只需支付个人自付部分；

②未出示社保卡（医保电子凭证）就医的，需个人先全额垫付，保留好医院开具的就医票据、明细/清单、处方、出院/急诊诊断证明等材料，交由单位或社保所，到区医保经办机构进行手工报销。 

● ●●  普通门诊 ● ● ●

如果到医院挂普通门诊号看病：

①持社保卡（医保电子凭证）在本人定点医院看病的，医保给予实时报销。

②未持社保卡（医保电子凭证）或持社保卡（医保电子凭证）在非本人定点医院看病的，医保不予报销。

备案成功后，

发生的住院和门诊医疗费用，

可以直接结算、实时报销吗？

 参保人员在跨省异地就医直接结算前，需预先按照参保地规定办理跨省异地就医直接结算备案，备案信息成功上传国家医疗保障信息平台后，在备案的就医地已开通跨省异地住院、门诊直接结算业务的定点医疗机构就医产生的医疗费用可持社会保障卡直接结算。因故未能联网结算，全额垫付的医疗费用，可按照参保地规定申请手工报销。

 具体各统筹地区开通情况和定点医疗机构住院、门诊业务开通情况可登录国家医保服务平台APP进行查询。

 定点医疗机构 

根据劳动保障部等部门《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）的规定，参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。

除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可再选择3至 5家不同层次的医疗机构。

 报销比例（以北京为例）

目前，北京市职工医保参保人员一个年度内发生的符合本市基本医疗保险支付规定的门（急）诊费用，最高支付限额为2万元，超出2万元部分由个人负担。

自2023年1月1日起，不再设置职工医保门诊最高支付限额，2万元以下报销比例不变；2万元以上在职职工报销60%，退休人员报销80%（含退休人员统一补充医疗保险），上不封顶。

 影响报销比例的几个因素

1、对于参保人自己来说，同一级别的定点医疗机构，报销比例是相同的，没有民营医院和公立医院的差别。

2、参保人身份会影响报销比例。一般来说，退休职工医保参保人的报销比例＞在职职工医保参保人的报销比例＞居民医保参保人的报销比例。

3、医疗机构的级别会影响报销比例。一般来说，基层医院报销比例高于大医院报销比例。