新型冠状病毒感染（corona virus disease 2019, COVID-19）者中有一定比例会出现心肌受累损伤，导致心肌炎甚至暴发性心肌炎。为早期甄别，规范诊治，有序分诊，上海瑞金医院对新型冠状病毒感染相关心肌炎的诊断给出如下建议：
1. 定义[1]
1.1 COVID-19相关心肌炎（myocarditis）
指疑似或确诊COVID-19患者，出现心肌损伤症状（如：胸痛、呼吸困难、心悸、晕厥等），伴心肌损伤标志物 [心肌肌钙蛋白I (cardiac troponin I, cTnI) 或心肌肌钙蛋白T (cardiac troponin T, cTnT)] 升高，心电图/心超/心脏磁共振（cardiac magnetic resonance, CMR）异常和/或心肌组织病理异常。诊断需排除阻塞性冠状动脉疾病。
1.2 COVID-19相关心肌受累 (myocardial involvement)
指疑似或确诊COVID-19患者，存在心肌损伤检查异常发现（如新发的心电图、心超、CMR和/或心肌组织病理异常），但尚不符合心肌炎诊断标准。此类患者可伴或不伴有心肌损伤症状及心肌损伤标志物（cTnI/cTnT）升高。
1.3 COVID-19相关心肌损伤 (myocardial injury)
指疑似或确诊COVID-19患者，出现心肌损伤标志物（cTnI/cTnT）升高超过99%参考值范围上限。
2. 流行病学
COVID-19相关心肌炎的总体发病率尚无明确统计。据报道，20岁以下人群中COVID-19相关心肌炎发病率约0.45‰[2]。一项纳入5.6万例COVID-19住院患者的全球多中心调查研究显示，COVID-19相关心肌炎发病率约2.4~4.1‰，其中57.4%患者不合并肺炎，38.9%患者出现暴发性心肌炎[3]。
常见的危险因素包括高龄、男性、基础心脏病史、肥胖、糖尿病、高血压、免疫抑制状态及存在严重的系统性疾病[4-6]。
3. 诊断
3.1 症状
常于感染后数日至数周出现非特异性症状，以发热、呼吸困难、咳嗽及胸痛最常见[7]。可有心悸、胸闷、活动耐量下降等，要注意晕厥[8]。症状多于3月内缓解，也有少数患者症状可持续1年以上[9]。
其中，暴发性心肌炎以起病急骤、进展迅速为特点，很快出现心力衰竭、循环衰竭及各种恶性心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高，需尽早识别[10]。
3.2 辅助检查
3.2.1 实验室检查：
可有心肌损伤标志物（cTnI/cTnT、肌酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白等）升高，且多无明显酶峰，若持续增高则提示心肌损伤进行性加重，预后不良。其中cTnI/cTnT敏感性和特异性最高[10]。
此外，脑钠肽（brain natriuretic peptide, BNP）或N末端脑钠肽前体（N-terminal pro-B type natriuretic peptide, NT-proBNP）水平升高常提示心功能受损，是诊断心力衰竭及其严重性、预后判断的重要指标。但与心肌损伤标志物相比有一定滞后性，需注意监测[10]。
同时，建议所有患者完善血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、DIC、血气分析、肠道病毒检测、胸部CT等检查。
3.2.2心电图：
敏感性高，特异性低。常见表现包括：窦性心动过速、频发房性早搏或室性早搏、广泛性T波倒置、ST段抬高且无对应导联ST段压低、QRS波时限延长等。出现新发的束支阻滞或房室传导阻滞、肢体导联（特别是胸前导联）低电压时，常提示预后不良。心电图变化可非常迅速，应密切监测，必要时行18导联心电图检查[10]。
3.2.3心脏超声：
对诊断及随访非常重要。可见如下变化: 室壁运动异常（不按冠脉供血区域分布）、室壁应变异常、室间隔或心室壁稍增厚（心肌炎性水肿所致）。病变累及心包时可出现心包积液[11]。多数患者心腔大小正常，仅少数患者伴心腔扩大。严重时可出现弥漫性室壁运动减低和心脏收缩功能异常。当出现典型的室壁节段运动异常时，需排查急性冠脉综合征[1, 10, 12]。
3.2.4 冠状动脉CTA：
部分患者表现为胸闷、胸痛，可能与炎症累及胸膜或心包相关，特别当心电图表现为ST段抬高、压低或T波倒置等，或合并心肌损伤标志物升高时，需排除阻塞性冠状动脉疾病。建议男性 ≥ 50岁及女性 ≥ 55岁者行冠状动脉CTA检查[1]。
3.2.5 心脏磁共振 CMR
无创检查，敏感性高，可提供包括心肌水肿、充血、坏死及纤维化等多种病理图像证据，典型表现包括：非缺血性延迟钆强化（late gadolinium enhancement, LGE），初始T1值（炎症及纤维化）和T2值（炎症及水肿）增高[2, 10]。CMR可提供心肌炎与缺血性心肌病及其他心肌病的鉴别[13]。对于所有怀疑心肌炎且血流动力学稳定者，均应推荐[1]。
3.2.6 经皮心内膜心肌活检：
若患者的临床症状突然加重，尤其是出现了恶性心律失常，且已排除阻塞性冠状动脉疾病者，需考虑行经皮心内膜心肌活检，明确诊断[14-16]。
3.3 COVID-19相关心肌炎诊断标准[1]
3.3.1 疑诊（possible myocarditis）：
1）有心脏症状；2）心肌损伤标志物（cTnI/cTnT）升高；3）心电图和/或心超异常；但未行CMR检查或心内膜心肌活检，或CMR/心内膜心肌活检无急性心肌炎表现。
3.3.2 拟诊（probable myocarditis）：
符合上述1）+ 2）+ 3）表现，伴COVID-19感染6个月内行CMR检查和/或心内膜心肌活检证实心肌炎改变。
3.3.3 确诊（definite myocarditis）:
符合上述1）+ 2）+ 3）表现，伴CMR检查和/或心内膜心肌活检证实存在活动性心肌炎表现。
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