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『质量小故事』协和客机的错误链条

『质量小故事』协和客机的错误链条 大飞机
2015-04-24
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导读:协和式客机坠毁绝不是简单的偶然事件,而是一连串错误以某种特定次序发生导致的结果。首先,一架美国大陆航空公司的

协和式客机坠毁绝不是简单的偶然事件,而是一连串错误以某种特定次序发生导致的结果。


首先,一架美国大陆航空公司的客机从巴黎机场起飞;在起飞过程中,发动机外壳的一个金属紧固件脱落,掉在了跑道上;5分钟后,法国航空公司的协和客机也从这条跑道起飞,左起落架的一个轮胎压在这个金属紧固件上,导致轮胎爆破;一块很大的轮胎碎片碰巧击中飞机左翼下方,产生的冲击破坏了位于左翼上方的一个油箱密封口,导致燃油外泄;而另一块轮胎破片恰巧击中起落架控制系统的一根电源线;电源线的断头打出火花,点燃外泄的燃油,导致飞机起火;此时飞机尚未离开跑道,塔台指挥人员发现了情况,立即警告协和客机机长,机长未能判断事故状况,在飞机已经超过择返速度的情况下决定继续升空;起飞70秒后,飞机失控坠毁。


这场重大事故是一连串小错误接踵而至的结果。在这个“错误链条”当中,每一个单独的错误都可以被避免,单独发生或以另外的次序发生,也不会造成重大损害,但恰恰以这种顺序,导致了严重的后果。


启示
飞行与企业管理表面上没有任何相似之处,但飞机事故所揭示出来的“错误链条”模式却与绝大部分企业的“坠落”过程惊人地相似。


我们可以看出这条错误链的发展模式:首先,一个小的错误或者事故发生了,没有被发现,或没有被解决;随后发生的事件加剧了初始事故的破坏力和严重性,在试图解决问题的同时,也在试图掩盖问题:突然意识到情况已经完全失去控制,重大灾难性事件发生;最后,在对事故进行的调查和反思中发现,错误链的第一环——初始的“小问题”总发生在人们没有考虑到的地方。


所以,我们要对小错误多一些敏感,因为往往是小错误,会导致致命的结果。我们不可能完全避免孤立和偶然的错误,但我们可以并且应该采取措施,切断这条错误链,防止灾难性事件的发生。


(中国商飞公司新闻中心综合整理)






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