大数跨境

『质量小故事』一个螺母和61个生命

『质量小故事』一个螺母和61个生命 大飞机
2015-05-06
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导读:1999年2月24日,中国西南航空公司TYl54M/B-2622号飞机在执行成都至温州SZ4509航班任务时

1999年2月24日,中国西南航空公司TYl54M/B-2622号飞机在执行成都温州SZ4509航班任务时,在温州地区撞地失事,飞机粉碎性解体。机上61人全部遇难,其中旅客50名、空勤人员11名。


事故发生后,事故调查组通过调查取证、对残骸的实验分析、地面试验和模拟机验证以及飞行数据记录器和驾驶舱舱音记录器提供的信息,可以证实以下几点:


1.B-2622号飞机在向温州机场下降过程中,由于失去对俯仰通道的操纵而坠地失事;


2.飞机俯仰通道失去操纵的原因,是由于飞机升降舵操纵系统的3拉杆与135摇臂的连接在飞行中脱开;


3.根据实验和分析,3拉杆与135摇臂脱开的最大可能是由于在拉杆与摇臂的连接螺拴上安装了自锁螺母,而不是规范中规定安装的用开口销保险的花螺母,并且螺母比螺栓的尺寸大,不能保证限动功能。


调查组尽管做了大量调查工作,仍然不能确定是在俄罗斯大修时还是在以后西南航空公司维修中,给该拉杆和摇臂的连接处安装了自锁螺母。因此,整个事故最后的结论是:在TYl54M/B-2622飞机的升降舵操纵系统中,最大可能是错误地安装了不符合规定的自锁螺母,而在维修中又未能发现,飞机飞行中螺母旋出,连接螺栓脱落,造成飞机俯仰通道的操纵失灵而失事。


事故发生后,西南航空公司总经理、党委书记、副总经理、维修厂厂长、副厂长、总工程师、车间负责人以及事故相关责任人分别受到相应的党政处分。


启示
安全至上、生命至尊。在安全管理工作中,“安全第一”的指导思想应该牢牢扎根于每一个干部职工的心中。时刻保持警钟长鸣,由其在经历了较长时间平稳的安全形势后,要杜绝麻痹思想的滋长,盲目乐观情绪的存在,不能看成绩多看问题少。在处理安全与效益的关系问题上,毫无疑问,安全始终是排在首位的!


(文图来源:中国商飞公司新闻中心综合整理)





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