【风险案例】有限空间事故致2人死亡，安全部长、安监人员等5人被处理！

2021年8月12日，瓯昌公司合成车间3楼3-M2号反应釜出口被凝固的不饱和聚酯树脂堵塞，经2次加碱加热清洗后未能疏通。8月14日夜班操作工张天根、刘吉彦在完成当班工作任务的同时，自行决定要对反应釜进行清洗作业，以获得额外劳动报酬。23时50分许，刘天根从反应釜人孔进入反应釜，人工清理不饱和聚酯树脂结块，因反应釜内部空间充满氮气（事先由张天根、刘吉彦开启氮气输送管道阀门对反应釜进行冷却降温），张天根晕倒在反应釜底部。过了2分钟，同班组操作工刘吉彦从反应釜人孔处看到张天根晕倒，在没有采取可靠防护措施的情况下，立即从人孔进入反应釜内进行施救，也晕倒在反应釜釜底。又过了5分钟，操作班长陈文锋从反应釜人孔看到张天根和刘吉彦2人均倒在反应釜釜底，立即召集同班员工进行施救。施救前，先用轴流风机往反应釜内鼓风。随后，操作工陈清彬穿戴安全绳及防毒口罩进入釜底绑住张天根，在现场人员的协助下将张天根拉出反应釜。另一名操作工沈正峰采用同样方式进入反应釜将刘吉彦拉出，现场人员随即将两人抬至通风条件较好的一楼进行心肺复苏救治。15日0时42分，120急救人员到达现场开展急救，两人经抢救无效死亡。

1.违章作业。瓯昌公司进行反应釜内清洗作业时，员工张天根在未经进入受限空间作业许可、未进行气体分析、未采取有效防护措施情况下，进入反应釜作业，由于3-M2号反应釜未关闭管道阀门，长时间使用氮气对反应釜进行降温，造成反应釜内氮气浓度过高，引发缺氧窒息，导致事故发生。

2.盲目施救。员工刘吉彦救人心切，在没有采取任何防护措施的情况下，冒然进入受限空间进行施救，窒息死亡，导致事故扩大。

1.张天根，瓯昌公司合成车间操作工，违反公司相关规定，在未办理进入受限空间作业许可证、未进行气体分析和动态监测、未安排专人负责监护、未配备救生绳等应急用品情况下违章作业，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，不再追究法律责任。

2.刘吉彦，瓯昌公司合成车间操作工，没有采取可靠防护措施情况下盲目施救，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，不再追究法律责任。

3.陈晓彬，瓯昌公司总经理（持有危险化学品从业单位主要负责人证书），未严格履行安全生产法定职责，未健全公司各工序各岗位安全操作规程，未组织制定反应釜内清洗作业操作规程，未组织开展反应釜受限空间安全生产风险辨识；在事故发生后，未及时向安全生产监督管理部门报送事故信息，对该起事故的发生负有领导责任。其违反了《安全生产法（2014年版）》第十八条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定，依据《安全生产法（2014年版）》第九十二条第（一）项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条规定，建议由惠安县应急管理局依法依规进行行政处罚。

4.庄世清，瓯昌公司安全生产部部长，负责该公司安全生产管理工作，没有对受限空间作业进行风险辩识评估，对公司员工未执行危险作业审批制度失察，对该起事故的发生负有管理责任，建议由泉州市瓯昌树脂化工有限公司依据公司相关规定对其进行处理。

5.毛传述，瓯昌公司合成车间主任，负责合成车间全面工作，对车间操作人员未执行危险作业审批制度、未遵守“先通风、再检测、后作业”作业程序失察，对该起事故的发生负有管理责任，建议由瓯昌公司依据公司相关规定对其进行处理。

6.郑一江，泉惠石化工业园区管委会环保安监科工作人员，负责园区化工企业日常安全生产监督检查工作，未有效督促企业开展安全风险辨识并建立安全风险管控措施工作，对企业未制定反应釜清洗操作规程，应急演练缺乏针对性，应急救援器材配备不足的问题失察，对该起事故的发生负有监管责任，建议由泉惠石化园区纪工委进行处理。

7.张海兵，惠安县应急管理局危险化学品安全监管股工作人员，负责危险化学品生产企业安全监管工作，未有效督促企业开展安全风险辨识并建立安全风险管控措施工作，对企业未制定反应釜清洗操作规程，应急演练缺乏针对性，应急救援器材配备不足的问题失察，对该起事故的发生负有监管责任，建议由惠安县纪委监委驻县人社局纪检监察组对其在全县内进行通报批评。