【风险案例】有限空间作业事故案例

2003年5月12日上午7时左右，某造纸厂职工王某进入纸浆池（容积约36m³，池顶部开有0.3㎡的口子供作业人员进出）清理纸浆。8时20分，发现王某下池作业就一直没上来后，该厂职工赵某、钱某、盛某等3人相继下池救人，均被闷倒在浆池中。该厂副厂长陈某听到呼救后急着想下池救人，但爬到中途就受不了了，司炉工张某等人连忙将其从入口中拉出，此次硫化氢中毒事故造成3人死亡，2人受伤。

直接原因：王某在浆池内有毒气体浓度严重超标的情况下，未经水冲洗和新鲜空气置换冒险进入浆池作业；赵某、钱某、盛某等在未采取任何防护措施的情况下，盲目下池施救，造成事故伤亡人员的扩大。

间接原因：该企业未建立相应的职业安全卫生管理机构、管理制度及进入纸浆池操作规程和事故应急救援措施；生产车间未配备必要的防护设施和个人劳动防护用品，职工在清洗纸浆池时未采取任何防护措施，事故发生后，也未能组织实施有效的救援；未对职工进行职业安全卫生知识培训教育，以致职工缺乏基本的自我保护意识和救护知识。