直接原因
- 作业中左锚突发移动，导致人员遭锚体/锚链与锚链筒挤压。
- 船员违规进入锚链筒内部作业，身处致命危险区域。
间接与管理原因
- 缺乏非常规作业制度：解卡滞锚无专项操作程序，套用普通作业流程。
- 航行中冒险作业：船长未评估风险且未咨询公司，在完全可抵港处理的情况下多次尝试解锚。
- 风险评估机制失效：直接套用通用模板，未识别锚体转动、挤压等核心风险，错误定级绕过审批。
- 安全交底严重缺失：作业计划忽视风险提示，一线人员未参与决策，第三次作业前无安全交底。
- 停工权未落实：船员明知危险却未行使停工权，安全文化形同虚设。