血小板减少症（TCP，PLT计数≤100×10⁹/L）是肝硬化、肝癌等肝病患者临床管理的核心挑战之一，严重影响治疗方案选择、围术期安全及长期预后。在肝硬化患者中，TCP的发生率可高达76%，尤其在围术期及抗肿瘤治疗过程中问题更为突出，亟待高效安全的干预策略。TCP的管理需兼顾疗效与安全性，传统升血小板治疗手段存在局限性，部分药物因潜在肝毒性不适用于肝功能受损患者。近日，重组人血小板生成素注射液（rhTPO）获批新增适应症，用于计划接受手术（含诊断性操作）的慢性肝病相关血小板减少症（CLDT）成年患者，为临床提供了高效、安全的围术期管理新选择，对改善手术可行性及治疗连续性具有重要意义。
为规范肝病相关血小板减少症（HRT）诊疗理念、推动学科发展、改善患者预后，《国际肝病》特邀请解放军总医院第五医学中心陆荫英教授、陆军军医大学第一附属医院夏锋教授及贵州医科大学附属医院彭慈军教授进行圆桌会谈，由贵州医科大学附属医院祝娟娟教授担任主持，围绕肝病领域HRT管理主题，盘点前沿进展、解读治疗更新、探讨围术期血小板管理要点，共促临床实践优化。
祝娟娟教授
血小板减少症是肝病患者临床管理的常见问题，随着rhTPO肝病新适应症的获批，为临床患者迎来了兼顾疗效与安全的应用新选择。本次圆桌访谈将围绕肝病相关血小板减少症的管理，系统盘点最新前沿进展、深入解读治疗策略更新，并重点探讨围术期血小板管理的核心要点，共同助力学科发展与临床实践优化。
新策引航
rhTPO重塑肝病相关血小板减少症精细化管理路径
祝娟娟教授
请结合近年最新循证证据，总结肝病相关血小板减少症（HRT）领域在发病机制认知及围术期管理策略方面的核心进展。这些进展对临床实践路径产生了哪些具体影响？
陆荫英教授
脾功能亢进和血小板生成素（TPO）减少已被普遍证实是发生HRT的两大核心机制。然而临床观察发现，约20%-30%的患者脾脏体积正常且血清TPO水平未见显著降低，提示存在更为复杂的病理生理过程1。近年研究进一步揭示，肝病患者尤其是合并肿瘤等特殊情况时，存在免疫功能异常、骨髓造血微环境紊乱、血小板稳定性下降及表面抗原表达异常等问题，共同构成复杂的病理网络2,3。
因此，肝病相关血小板减少症的管理需突破传统认知，从单纯关注脾功能亢进转向多机制综合干预，其核心目标是防治出血，避免因血小板减少延误治疗。目前，相关指南/专家共识已针对HRT形成精细化管理理念，将手术和操作分为低风险与高风险两类。低风险操作（如内镜检查、肝穿等）血小板阈值为20×10⁹/L以上，高风险操作（如手术、介入治疗等）血小板阈值大多为50×10⁹/L以上，实现了针对不同人群与疾病机制的精准管理。
近期，rhTPO已获国家药品监督管理局批准，用于计划接受手术（含诊断性操作）的CLDT成年患者，这为HRT的临床管理提供了新的有效策略。TPO主要由肝脏合成，通过与骨髓造血干细胞及巨核细胞表面的c-Mpl受体结合，驱动血小板的生成。现有证据也提示，TPO在改善肝功能与凝血功能方面亦具有临床价值。rhTPO与内源性TPO结构高度一致，其应用有助于避免过度依赖血小板输注及相关并发症。
指南为纲
迭代优化肝病相关血小板减少症管理策略
祝娟娟教授
近年来，国内外肝病与血小板管理的重要共识/指南有哪些关键变化？在推动这些指南落地临床的过程中，目前面临的主要实践差距是什么？应如何促进其规范执行？
陆荫英教授
我国首部聚焦HRT领域的《肝病相关血小板减少症临床管理中国专家共识》由国家感染性疾病临床医学研究中心王福生院士指导、本人牵头制定，于2023年正式发布4。该共识系统的阐述了HRT在诊断、分型、机制及治疗方案合理选择等方面内容。该共识指出rhTPO与内源性血小板生成素药理作用相似，可外源性补充肝病患者TPO的不足，促进血小板生成，具有重要的临床研究价值。
在前期共识基础上，中华医学会肝病学分会组织专家制定并发布了《肝硬化临床诊治管理指南（2025版）》5。该指南对侵入性操作及手术的血小板阈值进行了明确的界定：在侵入性操作、手术或抗肿瘤治疗期间，建议参考血小板阈值（多为50×10⁹/L）使用血小板生成素类药物，如rhTPO及TPO受体激动剂，并在诊断环节纳入肝功能、凝血功能状态评估，进一步细化临床管理路径。这与《肝硬化血小板减少症临床管理实用指南》6的推荐一致。
临床实践中发现，单纯关注血小板指标不足以全面评估肝病患者出血风险。2025年，在王福生院士及徐小元教授、南月敏教授等学科带头人指导下，全国肝病、感染、血液、检验、ICU等领域专家经多轮研讨，共同推出《肝病相关出凝血功能异常临床诊疗管理专家共识》。该共识针对血小板减少症患者“易出血与易血栓”的矛盾状态进行系统梳理，提出规范化管理建议，弥补了此前仅关注血小板减少及出血风险、忽视血栓与凝血平衡的不足。目前，该共识已完成制定，计划于上半年在《中华肝脏病杂志》正式发表，将为临床提供更全面的出凝血管理指导，推动肝病诊疗从单一指标关注向整体凝血平衡管理转变。
彭慈军教授
今年发布的《经动脉灌注化疗药物应用中国专家共识（2025年版）》7对肝癌介入治疗的禁忌证作出新调整，提升了血小板干预阈值：将血细胞减少（血红蛋白≤80g/L，白细胞≤3.0×10⁹/L或血小板≤75×10⁹/L）列为相对禁忌；对于脾大伴脾功能亢进者，血小板阈值可放宽至≥50×10⁹/L。同年发布的《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）—肝癌（2025版）》8亦指出，肝癌患者出现血细胞减少，建议根据情况予以药物治疗或血制品输注，可选用rhTPO或血小板生成素受体激动剂（TPO-RAs）进行干预。与此同时，左石教授参与的由中国科学院陈孝平院士牵头制定的《消化系统肿瘤手术病人血小板减少全程管理专家共识》也即将发布。该共识首次提出了消化系统肿瘤手术相关血小板减少的全程管理流程，并建议合并高危因素的患者术前应提高血小板干预阈值，有望为HRT领域带来更新的诊疗思路。
在推动HRT临床指南落地的过程中，目前仍面临认知不足、评估标准不一、多学科协作缺乏等现实差距。例如，部分基层医师将肝病相关血小板减少简单归因于“脾功能亢进”，忽视了肝病对骨髓造血功能的影响等可干预因素；对TPO类药物的机制与价值了解有限，仍依赖传统血小板输注或延缓处理等。为促进指南规范实施，需加强专业培训、建立标准化评估体系、组织全国宣讲，并推进多学科协作诊疗的模式。
转化为基
rhTPO锦上添花助力血小板全程管理优化
祝娟娟教授
在肝癌系统治疗日益普及的背景下，2025年对于治疗肝癌相关血小板减少的管理策略有哪些新推荐？特别是在接受转化治疗后拟行手术的患者中，如何优化血小板管理以保障治疗衔接与手术安全？
夏锋教授
近年来，随着肝癌系统治疗的快速发展，免疫联合靶向治疗已成为我国中晚期肝癌患者的重要治疗手段5。然而，我国肝癌患者多继发于肝硬化，常合并门脉高压及脾功能亢进，导致血小板减少症高发9。这一状况为系统治疗及后续外科干预带来了挑战：血小板过低可能增加靶向药物相关消化道出血风险，尤其在使用大分子抗血管生成抑制剂时；同时，若患者经转化治疗重获手术机会，血小板水平不足也会显著增加围手术期出血风险。为此，《肝细胞癌免疫联合治疗多学科中国专家共识(2023版)》10中明确建议：在启动免疫联合靶向治疗前，应将血小板计数提升至50×10⁹/L以上，以降低治疗相关出血风险。同样，拟行射频消融、手术切除等有创操作前，血小板亦需纠正至50×10⁹/L以上，以保障操作安全。
针对靶向联合免疫治疗成功转化后拟行手术的患者，rhTPO通过刺激骨髓巨核细胞增殖分化，促进血小板生成，可有效应对靶免联合治疗引起的血小板减少，尤其适用于合并肝病因TPO分泌不足所导致的血小板减少患者。同时，对于拟行手术的患者，建议建立全面术前评估体系，涵盖治疗相关因素、患者基线特征、合并症、用药史及肿瘤类型等，并可于术前3-7天启动升血小板药物治疗，保障患者获益。
生存为要
rhTPO破局肝移植围术期血小板管理困境
祝娟娟教授
对于肝移植患者，围术期血小板管理面临凝血功能紊乱、再灌注损伤等多重特殊挑战。那么，近年来在移植不同阶段（术前、术中、术后）的血小板管理策略有哪些针对性优化？
彭慈军教授
针对肝移植受体患者，术前应评估明确存在血小板减少的肝移植候选人状态。对于PLT＜50-80×10⁹/L的患者，可在非紧急情况下使用TPO类药物，以降低术中出血风险及对异体血小板输注的依赖，同时定期监测避免血栓形成9。
术中需注重血小板动态管理。基于血小板功能状态或凝血功能监测结果，以及结合术中出血情况，决定是否需要输注血小板。尤其在再灌注损伤阶段，血小板可能被激活、消耗或滞留于肝窦，及时、精准补充血小板，有助于维持止血平衡11。若术中出现不可控性渗血且PLT功能低下，应不受常规计数规则限制，及时输注，优选纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀，避免过度输注新鲜冰冻血浆11-12。
术后因免疫抑制剂的骨髓抑制效应、感染、移植物功能延迟恢复等因素，血小板可能进一步下降。此时若出现有临床意义的血小板减少（如＜50×10⁹/L或伴活动性出血），可考虑使用药物干预（如rhTPO）。相关研究表明13-14，rhTPO通过提升PLT计数，有助于改善凝血状态、促进肝功能恢复、创口愈合，并可能通过减少出血与输血需求间接降低感染风险。
精准为核
新兴技术赋能HRT围术期高效安全管理
祝娟娟教授
随着外科微创技术（腹腔镜/机器人手术等）的快速发展，其对HRT患者的围术期管理提出了哪些新的要求？相比于TPO-RAs，rhTPO在HRT围术期的核心优势有哪些？
夏锋教授
随着腹腔镜及机器人手术在肝脏外科的广泛应用，围手术期血小板管理对保障手术安全至关重要。当前指南建议，拟行肝脏手术前应将血小板计数提升至50×10⁹/L以上10。
在提升策略方面，目前主要药物包括rhTPO和血小板生成素受体激动剂（TPO-RA），且两者作用机制存在差异：rhTPO为重组大分子蛋白，结构与内源性血小板生成素相似，通过生理性补充方式促进血小板生成，不良反应较少，安全性良好。而TPO-RA则为小分子化合物，通过模拟TPO，激活受体通路发挥作用，虽同样有效，但存在潜在血栓形成等并发症风险，其说明书提及与患者血栓风险相关，并且通过检索美国FDA不良事件报告系统数据库提示TPO-RAs肝毒性风险15。HRT共识也提到部分 TPO-RAs具有肝毒性，使用时需监测肝功能4。这一结论主要依据两方面的考证：（1）循证数据上，rhTPO治疗慢性肝病相关血小板减少症的关键III期临床研究结果显示13：rhTPO治疗组85.0%的患者达到主要终点，即围术期PLT计数持续≥50×10⁹/L且无需紧急输血，92.5%的治疗组患者术前PLT计数成功提升至50×10⁹/L以上，中位持续时间达21天，并且安全可控；（2）从临床实践看，rhTPO因起效相对较快、不良反应少，更适用于需快速提升血小板以争取手术时机的肿瘤患者，尤其是肝功能受损的患者更宜选择。
彭慈军教授
外科技术的进步要求HRT围术期管理向更精准的方向发展。例如，腹腔镜手术中，气腹压力可导致门静脉回流受阻，增加出血风险，因此，术前需结合血小板功能状态及动态凝血评估，以考虑提升血小板至安全水平；机器人手术代表了未来肝脏外科的重要发展方向，其凭借更高的操作精度与稳定性，有助于减少术中出血、提升手术安全性，同时也对患者围手术期凝血功能的实时监测与个体化管理提出了更高要求，强调在放大视野下实现精准止血，并需在术后密切平衡与抗凝的关系，对症处理。尤其是对血小板恢复缓慢者应及时干预，支持血小板生成治疗。
MDT模式成为术前评估的标配。复杂肝切除术前应常规组织多学科讨论，参与专科包括外科、影像、麻醉、介入、内科、病理等，通过多学科全面评估肝脏解剖、肿瘤负荷、肝功能分级以及体能状态评分，明确手术指征并制定科学的手术规划和围手术期并发症防治措施。
循证进阶
rhTPO引领肝功能保护与肝再生新方向
祝娟娟教授
未来，HRT管理在MDT框架下需要解决哪些关键问题？这对肝病相关领域医生的综合能力提出了哪些期待？
陆荫英教授
当前肝病相关血小板减少症的临床管理多遵循指南共识的标准化分层治疗，但仍有部分患者对常规治疗无应答，其背后存在复杂病理机制。因此，单一肝病内科管理模式存在局限，需联合肝外科、血液科、检验科等多学科协作，综合评估患者凝血状态、血小板功能及病情特征；在药物选择方面，如何合理联合应用rhTPO和TPO-RAs，以在避免过度治疗的同时，快速提升血小板至治疗所需水平，同样需要多学科共同决策。未来，可在现有指南未能明确的临床模糊地带开展观察性研究，并结合基础科研手段，如凝血功能特殊标志物、血小板抗原抗体检测等，积累更多循证依据，从而不断优化与完善临床诊疗共识。
彭慈军教授
临床研究显示14，rhTPO在提升血小板的同时能够改善患者肝功能，其核心机制为减少肝损伤，促进肝再生。该研究结果显示，经rhTPO治疗后，慢加急性肝衰竭（ACLF）患者MELD评分从17降至15，血清白蛋白由28.2 g/L上升至32.6 g/L，不仅为肝病合并血小板减少症的管理提供了重要依据，也提示rhTPO可能通过改善肝功能进一步拓展其在肝病治疗中的应用潜力。基于这一进展，后续研究可关注rhTPO是否能加快肝切除等手术患者的术后肝功能恢复，需通过前瞻性研究加以验证。同时，应建立大样本队列以明确HRT与患者长期预后的关联性。随着肝癌进入以靶免治疗为主的“慢病管理”时代，肝胆外科医生的角色也需相应转变：从单一手术技术提升，转向涵盖术前评估、术中决策、术后康复与长期随访的全流程管理能力，并积极融入多学科协作，将共识转化为个体化常规临床实践。
夏锋教授
除rhTPO和TPO-RAs外，目前针对脾脏靶向药物（如脾脏特异性酪氨酸激酶抑制剂）及免疫调节剂等新靶点的研究也在研发中。明确血小板减少的具体机制是实现精准治疗的前提，包括血小板生成素水平低下、脾功能亢进导致的血小板滞留破坏或血液系统疾病引起的再生障碍性血小板减少等。不同机制需采用差异化的管理策略：对于涉及血液病的病例，应由血液科专家主导诊疗；若为脾功能亢进引起的严重血小板减少，尤其伴自发性出血时，外科脾切除仍是有效的干预手段，虽然随着肝移植的普及，传统切脾术应用有所减少，但在难治性重症病例中，外科干预仍具重要价值。总之，随着对血小板减少机制基础研究的不断深入，针对不同病理环节的新药研发也将持续推进，有望为临床提供更多有效的治疗选择。
祝娟娟教授
本次圆桌会谈围绕肝病相关血小板减少症的临床挑战与管理策略，系统的梳理了前沿进展，特别是rhTPO肝病新适应证所带来的临床实践变革，其应用5-7天，92.5%术前达标，21天高持续时间，并且生理性升板，血栓风险更低，无肝毒性且唯一具有肝保护证据，为优化围术期管理、提升患者治疗连续性与安全性提供了清晰的路径，将引领HRT围术期全程管理新时代。相信通过今天的交流，我们对于如何更规范、更有效地应对HRT这一临床难题，有了更深刻的理解与共识。让我们携手将今日之所学所思，转化为明日临床工作的切实优化，共同推动学科进步，最终惠及广大肝病患者。
专家简介
（来源：《国际肝病》编辑部）
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