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居民医保和职工医保
到底哪一个更划算？
我们都知道
缴费金额，缴费频次都不一样
居民医保一年交一次
职工医保按月缴费
那在医保报销待遇方面有何不同呢？
我们整理了一份攻略
大家可结合自身情况来判断
在职职工医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2.5%。退休人员年度最高支付限额在在职职工的基础上提高10％。
居民医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额为在职职工医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额的80%。
2025年本市普通门诊年度最高支付限额
在职职工普通门诊年度最高支付限额为2723元。
退休职工普通门诊年度最高支付限额为2996元。
居民医保普通门诊年度最高支付限额为2179元。
三级医疗卫生机构报销比例 |
|
职工医保 |
居民医保 |
50% |
40% |
其他一级以下医疗卫生机构报销比例 |
|
职工医保 |
居民医保 |
60% |
50% |
纳入基本医疗保险核报范围的费用按以下规则进行报销：
参保类别 |
医疗机构级别 |
起付标准 （元/次） |
报销比例 |
职工医保 |
三级定点医疗机构 |
1000 |
87% |
二级定点医疗机构 |
500 |
91% |
|
一级及以下定点医疗机构 |
250 |
95% |
|
居民医保 |
三级定点医疗机构 |
1200 |
85% |
二级定点医疗机构 |
600 |
90% |
|
一级及以下定点医疗机构 |
300 |
95% |
其他情形的起付标准：
日间手术的起付标准为500元/次。
参保人员因严重精神障碍住院治疗的，不设起付标准。
严重精神障碍，是指双相情感障碍（躁狂抑郁性精神病）、精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍。
药品目录
甲类药品不设个人先行自付比例，乙类药品个人先行自付比例为5%。
诊疗目录
（1）单价在300元及以下，不设个人先行自付比例。
（2）单价在300元以上：
①职工医保按5%个人先行自付比例；
②居民医保按10%个人先行自付比例。
耗材目录
（1）最高医保支付限价内：
①职工医保按25%个人先行自付比例；
②居民医保按30%个人先行自付比例；
③透析治疗材料在其最高医保支付限价内，不设个人先行自付比例，超过其最高医保支付限价，按上述标准执行。
（2）医用耗材单价超过以下最高医保支付限价以上的部分，统筹基金不予支付：
①国家、省等集中采购的医用耗材，执行国家、省等规定的医保支付标准。
②透析治疗材料单价为500元。
③人工耳蜗和主动脉支架单价为76000元。
④前三款外的医用耗材单价为48000元。
以上三项，定点医疗机构项目单价低于相关医保支付标准的，统筹基金按实际价格支付；诊疗项目未定价的、单价超过相关医保支付标准以上部分的费用，统筹基金不予支付。
职工医保
（1）连续参保缴费未满3个月的，本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的1倍（2025年为115084元）；
（2）连续参保缴费满3个月不满12个月的，本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的4倍（2025年为460336元）；
（3）连续参保缴费满12个月及以上的，本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的5倍（2025年为575420元）。
居民医保
在职职工参保人年度最高支付限额的80%（2025年为460336元）。
退休人员
在职职工年度最高支付限额的基础上提高10%（2025年为632962元）。
图源：摄图网ID501243651
职工医保
职工医保按照《佛山市职工生育保险管理办法》有关规定执行。
第十五条 职工在定点医疗机构发生符合规定的生育医疗费用，按下列情形享受待遇：
（一）已办理产前检查选点手续的职工（施行计划生育手术无须选点），在定点医疗机构发生的纳入核报范围的生育医疗费用，由统筹基金按100％的比例支付；办理产前检查选点手续前的费用统筹基金不予支付。
（二）因病情需要经原产前检查选点医疗机构转往其他医疗机构产检的职工，在转入医疗机构发生的纳入核报范围的生育医疗费用，由统筹基金按100％的比例支付。
（三）因急诊、急救和抢救在非定点医疗机构就医分娩、终止妊娠的职工，发生的纳入核报范围的生育医疗费用，由统筹基金按100％的比例支付。
（四）变更产前检查选点医疗机构的职工，个人全部纳入核报范围的产检费用由统筹基金按产前检查定额结算标准支付，超出部分不予支付。
（五）未办理产前检查选点手续的职工，在定点医疗机构分娩或终止妊娠的纳入核报范围的生育医疗费用，由统筹基金按100％的比例支付；产前检查费用统筹基金不予支付。
居民医保
1、生育及计划生育住院医疗费用按照住院办法规定执行，不设起付标准。
2、符合规定的产前检查和门诊终止妊娠、门诊计划生育的门诊基本医疗费用，统筹基金支付比例为80%，计入居民医保最高支付限额
单位职工缴纳的职工医保
如设立个人账户需缴纳缴费基数的2%，缴费基数最低4830，即4830*2%*12=1159.2元/年。个人这一部分钱会打入个人账户。如果不设立个人账户，那职工本人无需缴纳医保费用，由单位缴纳。
灵活就业人员缴纳的职工医保
缴费基数：最低4830元
缴费比例：统账结合6%、仅单建统筹2%
统账结合年最低缴费金额：4830×6%*12=3477.6元/年（其中有1159.2元打入个人账户）
仅单建统筹最低缴费金额：4830×4%*12=2318.4元/年（个人账户没有钱）
居民医保
个人缴费标准596元/人/年
全额缴费人员缴费标准1552元/人/年
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