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【香港保险】内地VS香港保险丨理赔案例对比分析

【香港保险】内地VS香港保险丨理赔案例对比分析 广东慧财
2015-04-28
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导读:从理赔方面分析为何赴港投保已经成为一种趋势。如今是一个资讯社会,得资讯者,得天下。以下两个相似的保险理赔案例


从理赔方面分析为何赴港投保已经成为一种趋势。如今是一个资讯社会,得资讯者,得天下。以下两个相似的保险理赔案例,两个不同的处理结果:


国内案例:客户长期饮酒未告知,遭遇保险公司解除合同。


2009年李先生在业务员的介绍下购买力XX终身寿险,2015年初,李先生发生室外死亡,被公安认定死亡原因为“自然死亡”,李太太和儿子伤心欲绝,本以为之前买的寿险能够赔偿身故保险金14万元,但是却遭到保险公司“合同签署无效,并要求解除合同”的回应。


保险公司表示:李先生在投保前存在影响公司承保决定的健康状况,而在投保时未告知,严重影响公司的承保决定。但这又是怎么回事?


疑问一:曾因酒精中毒理赔,为何不解除合同?


“影响公司承保决定的健康状况”是指李先生有长期饮酒习惯以及大量饮酒导致严重的肝脏损害。李先生2009年共购买了14万元的XX寿险及10万元的XX重疾险产品,每年缴费5000多元。


事实上调查显示,在2008年李先生被确诊为酒精中毒,并有脂肪肝等症状,病历也显示李先生自己陈述曾有每日饮酒习惯,每天的饮酒量为两至半斤。保险公司就认为这是发生在投保的半年前,李先生故意隐瞒并且否认自己有长期喝酒习惯属于恶意投保。那如果发生在投保前的饮酒习惯没有被发现,那么在投保之后李先生接连两次因酒精中毒引起的保险理应该赔足以让保险公司发现李先生爱喝酒的嗜好。


2011年李先生因酒精中毒入院治疗,被诊断为急性胰腺炎、酒精性肝损害。病历显示李先生因其长期大量空腹喝酒,长期中上腹隐痛不适。2012年再度入院,病历上载明其仍维持长期喝酒习惯,导致高空坠楼受伤。而上述两次因酒精中毒导致的住院费用,在后期李先生申请理赔后都获得了保险公司总计2万多的赔款。


法院一审指出,依据保险法第十六条规定,投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,险企有权解除合同;保险公司在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务,却仍然收取保费的法院不予支持。


香港案例:客户没有披露事实。


投诉内容:投诉人就其2014年入院治疗急性心脏综合症向保险公司申请医疗理赔,保险公司在调查期间发现保单早在1999年就已生效,并每年续保逾15年,投诉人只隐约记得他于2005年开始出现与高血压相关的症状,并曾于印度接受私家医生的治疗。


香港保险公司从医疗记录得知投诉人早于2004年已服用降血压药,故认为投诉人的回覆与事实不符。保险公司遂决定不予受理投诉人是次住院索偿申请。


调查结果:投诉委员会得知投诉人过去曾于2003年、2006年住过院,并向保险公司提出索偿,已获全数赔偿,而这些住院或多或少均与高血压病状有关。虽然保险公司早于2003年投诉人首次提出住院索偿时已知悉其高血压的问题,却一直没有查问或跟进有关情况,反而继续邀请及接纳他的续保超过10年,当中也从没有附加任何特定的条款及条件。


由于保险公司在投诉人早期递交索偿时已放弃进一步调查他的高血压病况,投诉委员会认为保险公司现不能再以投诉人没有披露高血压为理由,把保险合约撤销。最终投诉人得胜,可获发住院医疗赔偿金额近40万港币。这两个理赔案例的内容基本相似,都是客户在投保前未能“完全告知”个人信息,也同样遭遇到了保险公司的拒赔处理。


而香港与内地两边对比情况的处理却是有很大的差异:


1:国内客户通过“法院”来处理,保险监督局一般对此合同纠纷没有处理权;而保险公司却对法院判决不予采纳,一审败诉后随即提出上诉,面对客户的是再一次的繁琐申诉历程。


2:香港客户通过“投诉委员会”来处理,且保险公司接纳改其裁定。


贴士:


撇开这两个保险案例,任何的商议买卖都会发生问题,买食品、买衣服、买车子、买房子,当然包括买保险,但是对于个人客户来讲遇到问题,能有一个好的处理通道是让其安心购买保险的重要因素。如果双方各有责任,只要互相共同尊重一个原则,相信事情是可以圆满处理的。而国内保险公司缺乏的就是客户的这份“信任和承诺”。这就是为什么国内2015年一个季度的投诉案件就高达7000起,而香港2013年一年的保险投诉只有55宗。如果没有了基础的商业信任,又何谈商业交易呢?


转自:网络


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