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信·科普 | 医保到底怎么报销? 一次性说清楚!

信·科普 | 医保到底怎么报销? 一次性说清楚! 信泰保险山东分公司
2023-11-20
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生病住院,我们知道医保可以报销,

但是具体怎么报销却是一知半解。

医保报销流程比例范围

这些大家比较关心的问题,

今天让小信给大家科普下医保知识吧


医保账户

 PART.1 


医保包含两个账户,统筹账户个人账户

目前大部分在职人员所参加的是职工基本医疗保险(职工医保)有个人账户,而城乡居民医疗保险(居民医保)则没有个人账户。



个人账户可以支付很多费用,包括:

· 定点药店买药、门、急诊的医疗费用;

· 基本医疗报销统筹基金起付标准以下的医疗费;

· 医保报销范围内,按比例应该个人自负的费用等。


统筹账户可以支付医保报销的费用,包括:

· 门诊统筹:医保规定可报销的门诊费用;

· 住院统筹:住院自费金额超过统筹起付线


医保报销要求

 PART.2 

医保报销的依据是

“两条线”、“两定点”、“三大目录”


两条线

医保“起付线”
· 起付线也称“起付标准”,是指参保人在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。
· 在起付线以下的医疗费用,医疗保险统筹基金不予支付
· 额度按年累计。


医保“封顶线”
· 封顶线是医保基金的“最高支付额度”,即参保人在一年度内累计能从医保基金里获得报销的最高限额。
· 超出最高限额的医疗费用,医疗保险基金也不予支付
· 额度按年累计。


两定点

两个定点指医保定点医院医保定点药店
只有在与医保部门签订了服务协议的医疗机构和零售药店看病买药,医保才能报销。
医院等级直接影响报销比例。医院等级越高,报销比例越少。
(医保定点查询:国家医保服务平台)


三大目录

医保“三大目录”是指《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险服务设施目录》,也是基本医疗保险的保障范围。
参与了基本医疗保险的人,只有在定点医院发生符合三大目录的相关诊疗费用才能予以报销。


药品目录

甲类药:国家统一指定、临床治疗必须的、使用广泛的同类药物价格的相对较低的药物
报销比例:100%
乙类药:根据病情选择使用、国家统一指定、可供临床治疗选择的,同类药价格比甲类药高
报销比例:一般为70%-80%
丙类药:如特效药、进口药等
报销比例:0%(全部自费)


诊疗目录

常规诊疗费:检查费、手术费等

非常规诊疗费:挂号费、美容、体检等费用不报销

报销比例:按照比例报销


医疗服务目录

治疗过程必需的服务设施花费,如床位费等费用可报销

非必需的服务设施花费,如住院护工陪护费、护工等费用不可报销

医保报销比例

 PART.3 


医疗保险主张“保而不包”,对于产生的诊疗费用,会按照相应的比例进行报销。
根据地区和要求的不同,医保的报销比例有所不同


写在最后 XINTAI 







我国医保目前参保率达95%,这个数字看起来很高,但医保仅仅是满足最基本的看病需求,医保具有普惠性质,属于最基本的保障。日常小病小灾,医保可能够了,但是在大的疾病或者大的意外面前,医保远远不够。

所以,医保之外,补充商业保险尤为重要。建议根据自身实际情况,选择适合自己的商业保险,减轻未来医疗费支出的压力。



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信泰人寿保险股份有限公司是经中国保险监督管理委员会批准,于2007年5月18日注册登记的全国性保险公司。公司总部设于浙江杭州,注册资本50亿元,可经营各类人身保险业务。
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信泰保险山东分公司 信泰人寿保险股份有限公司是经中国保险监督管理委员会批准,于2007年5月18日注册登记的全国性保险公司。公司总部设于浙江杭州,注册资本50亿元,可经营各类人身保险业务。
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