远离保险欺诈 维护合法权益
保险欺诈是指利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。保险欺诈法律后果很严重！我国《刑法》第一百九十八条【保险诈骗罪】规定：进行保险诈骗活动，数额较大的处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产。
案例一
他人冒名顶替就医 自己偷梁换柱诈骗
—借用他人病情实施保险诈骗典型案例
案情简介：被保险人井某于2020年7月在保险公司投保重大疾病保险，并于2023年5月向保险公司提交双耳失聪重大疾病理赔申请。理赔资料显示，井某系骑电动车摔倒致双耳听力受损，并分别于2022年10月、2023年4月在两家医院门诊就医，确诊双耳失聪。因一次意外摔伤导致双耳失聪的情形较为少见，保险公司随即对该案发起调查。
案件调查：保险公司调查人员提出约见井某，但井某却以身体状况欠佳为由拒绝面见要求，更加引起调查人员怀疑。调查人员经过进一步调查走访发现更多疑点：井某声称骑电动车摔倒后致双耳听力受损，但门诊病历中无颅面外伤描述，体格检查鼓膜完整；理赔资料显示井某曾先后在两家不同的医院就诊，但其家属反映井某在此期间并未进行相关治疗，以上两点非常异常。调查人员随后联系当地其他保险公司理赔人员进行陪检复诊，在陪检过程中发现井某与另一双耳失聪病人存在更换衣物、混淆身份、冒名顶替就医的情形。查清事实以后，保险公司对井某做出拒绝赔付、解除保险合同并不退还保险费的处理。
案例点评：本案属于编造保险事故欺诈保险赔款的典型案例。该案中井某异想天开，竟然让他人以自己名义就医，自己偷梁换柱骗取保险金，但最终水落石出，井某不仅未能得逞，还损失所交保险费，教训深刻。
案例二
细致入微寻破绽 坚守底线防欺诈
—编造虚假死亡原因实施保险诈骗典型案例
案情简介：2022年11月，保险公司接到被保险人报案，称其雇员赵某于2022年10月在某充填站施工过程中被钢管砸中，在送医过程中死亡，向保险公司申请雇主责任保险理赔80余万元。
案件调查：接到报案后，保险公司立即启动案件调查程序，因出险在异地且是疫情期间，查勘人员无法立即前往现场，于是先行委托出险地保险公估机构开展调查。在审查公估报告及理赔材料过程中，发现涉嫌伪造公安机关证明，立即派出调查人员奔赴出险地再次开展调查。经与当地安全生产监督管理部门核实确认，事故前后几日内投保单位未向监管部门报送人员伤亡案件信息。经再次联系面见投保单位负责人，向其讲明案件疑点及严重后果。该负责人提出可出资“疏通关系”，希望理赔人员“睁一只眼闭一只眼”，被理赔人员明确拒绝。最终，在巨大压力下，该负责人承认了私自伪造公安证明、编造虚假死亡原因申请理赔的事实，并放弃本次事故全部索赔权益。
案例点评：该案件是编造虚假事故原因意图诈骗保险赔款的典型案例。上述投保单位负责人不但编造死亡原因，伪造证明文件，还意图贿赂保险公司调查人员，所作所为性质恶劣。保险公司调查人员细致入微寻找破绽，坚持操守严查欺诈。
案例三
虚构事故重复理赔 多家投保只为骗保
—虚构意外伤害事故重复理赔诈骗典型案例
案情简介：2022年12月，宋某向保险公司报案称，其在家中因下楼梯摔伤致多处挫伤、腔隙性脑梗等病症，到异地老年病医院住院治疗12天，其住院胸部CT报告显示，右侧第3肋骨骨折并骨痂形成。保险公司理赔人员审核发现，宋某一年内有多次因意外摔伤在异地医院就诊的记录，遂邀请其进行复查。在反复推诿后，宋某于2023年1月复查胸部CT,但结果显示无骨折及骨折线，与提供病历不符。保险公司予以拒赔处理，随后将相关线索报送至打击保险诈骗犯罪中心。
案件调查：打击保险诈骗犯罪中心接到案件线索后，启动保险诈骗案件研判会商机制，在公安机关、金融监管部门、银保信公司等多方大数据系统支持下，围绕宋某进行信息拓展研判，发现王某、宋某、卢某等人向多家保险公司投保意外险，频繁发生保险事故，个别人员存在数十次理赔记录，且部分人员具有保险从业经历，具备典型的团伙欺诈特征。经公安机关开展调查，查明了该团伙成员在2021至2023年期间，通过向多家保险公司投保意外险，伪造保险事故、实施重复理赔进行保险诈骗的事实。后公安机关将嫌疑人宋某、王某抓获。
案例点评：该案属于伪造保险事故骗取保险赔款的典型案例。宋某、王某等人具有保险销售从业背景，通过重复投保并伪造保险事故实施重复理赔，还故意到市区以外的医疗机构就诊，自以为欺诈手段天衣无缝，殊不知在多方大数据融汇赋能下，其欺诈行为根本无处遁形，终将受到法律的惩处。